112.247.109.102：以“喉部钝挫伤(contusion of larynx)又名喉部闭合性损伤，是喉外伤的一种类型。当合并有多发性创伤时，如头部、胸部...”为内容创建页面

2014-01-27T04:03:50Z

以“喉部钝挫伤(contusion of larynx)又名喉部闭合性损伤，是喉外伤的一种类型。当合并有多发性创伤时，如头部、胸部...”为内容创建页面

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[[喉部钝挫伤]](contusion of larynx)又名喉部闭合性损伤，是[[喉外伤]]的一种类型。当合并有多发性[[创伤]]时，如[[头部]]、[[胸部]]、[[腹部]]及四肢损伤，由于病情严重，喉部[[挫伤]]易被忽视。有时只做一气管切开术，解除了[[喉阻塞]]，而未及时处理喉部损伤，形成创伤性[[喉狭窄]]，后果严重。
==喉部钝挫伤的病因==
(一)发病原因

喉部由于本身的活动性与[[软骨]]具有弹性，以及[[下颌骨]]、[[胸骨柄]]、[[锁骨]]和[[颈椎]]骨的保护作用，一般不易遭受[[挫伤]]。[[喉部钝挫伤]]常见于交通事故、工业[[创伤]]、运动创伤、[[地震]]创伤、[[跌伤]]、拳击伤和勒伤等。

1.发生情况根据机体与作用物的关系，喉部钝挫伤的发生有5种情况：

(1)活动的硬物撞击人体。

(2)活动的人体撞击硬物。

(3)人体相互撞击。

(4)压榨伤。

(5)内源性损伤。

工业创伤和地震创伤的损伤情况是多种多样的。[[车祸]]创伤较为多见，损伤机制也比较复杂。当汽车突然制动，患者头向后仰，喉部向前突出，并撞击于车内的硬物上，将喉部软骨等结构挤压于颈椎椎体之前，导致喉部软骨[[骨折]]及软组织挫伤。由于[[甲状软骨]]较为突出，比[[环状软骨]]易受损伤。老年人[[喉软骨]][[钙化]]，弹性差，比年轻人易于发生软骨骨折。若暴力作用方向较低，则可导致环状软骨骨折或[[气管]]与环状软骨分离。

2.类型 Narries等根据损伤机制、损伤部位和[[临床表现]]的不同，将喉部钝挫伤分为4大类型，[[声门]]上区撕裂和骨折;声门下区的损伤;环状软骨骨折;气管与环状软骨分离。

(1)声门上区撕裂和骨折：向上向后的钝力，将[[舌骨]]推向后上方，可发生[[舌骨骨折]]、[[甲状舌骨膜]]撕裂、甲状软骨[[上切迹]]骨折或甲状软骨上部分骨折。骨折片可陷入[[喉腔]]内。声门上区各个部位和会厌前间隙可发生[[血肿]]。

(2)横过声门区的损伤：钝物成直角冲击甲状软骨，发生各种不同骨折及移位，老年人甲状软骨翼板最易受损呈线形骨折，断片向后、内移位，形成阶梯样[[畸形]]，致声门前后径明显缩短。青少年人的软骨弹性较好，易发生较广泛的软组织撕裂。[[甲杓肌]]和甲杓[[韧带]]可在任何部位断裂。[[杓状软骨]]可向外后或向声门区移位。[[杓状会厌襞]]，[[梨状隐窝]]和[[食管]]上端也可发生撕裂。声门区周围软组织内可形成血肿。当甲状软骨向前弹回时，内侧面的[[软骨膜]]可以发生剥离，而阻塞[[呼吸道]]。[[甲状会厌韧带]]易被撕脱，使[[会厌]]前间隙的[[脂肪组织]]和[[蜂窝组织]]挤向喉腔。均可阻塞声门上区。

(3)环状软骨骨折：单独的环状软骨后[[骨板]]骨折很少见。[[环状软骨弓]]部常与甲状软骨及气管损伤同时存在。必须及时辨别环状软骨的骨折。因此软骨既维持喉腔的完整性，又对上下结构起一种稳定作用。其骨折片塌陷可使[[气道]]明显变窄，发生严重[[颈部]][[气肿]]和[[呼吸困难]]。且常可合并杓状软骨损伤和[[环杓关节脱位]]，向前[[脱位]]的杓状软骨也可阻塞气道。肉芽[[瘢痕组织]]牵拉杓状软骨可使[[声带]]固定于中线位置。严重者，骨折片可撕破食管黏膜。

(4)气管与环状软骨分离：突然的钝力将环状软骨推向后上方。使环状软骨与气管分离，可合并环状软骨骨折。这种损伤有时难于立即查出。一般都有严重的颈部和面部[[皮下气肿]]，常有[[喉返神经损伤]]，呼吸困难十分严重。如果气管与环状软骨完全分离并向下蜷缩，可立即[[窒息]]死亡。

(二)发病机制

喉部受挫伤后，表面可无明显伤痕，但喉腔内部可出现[[水肿]]和血肿。水肿常在48h达到高峰。血肿可局限于一侧声带或室带[[黏膜]]下，但血肿也可广泛发生于喉部，并伸延至气管、[[喉咽]]部及食管壁内。轻型挫伤只擦破或轻微撕裂喉内黏膜及软组织。喉部水肿、血肿及黏膜小撕裂一般属于可逆性病变。

喉部受严重挫伤及压碎伤后，发生甲状软骨与环状软骨骨折、杓状软骨移位喉软组织明显撕裂或广泛缺损，骨折片与软组织可阻塞气道。喉部组织撕裂、水肿、肉芽[[增生]]，最后呈[[纤维化]]，可发生[[环杓关节]]固定，或使声带及室带僵硬，或有喉蹼形成。环状软骨骨折或气管与环状软骨分离常合并有喉返神经损伤，严重者[[喉返神经]]可完全撕断。喉软骨骨折、喉软组织缺损及喉返神经损伤等均属于不可逆性病变，会遗留永久性[[功能障碍]]。
==喉部钝挫伤的症状==
[[喉部钝挫伤]]，早期[[症状]]隐蔽。凡有[[颈部挫伤]]史的患者，都要注意观察，其症状将逐渐出现。

1.喉部[[疼痛]] 有不同程度疼痛，[[吞咽]]动作和[[头部]]转动时疼痛加重，甚至有[[吞咽困难]]。[[咳嗽]]时尖锐[[刺痛]]是喉部[[骨折]]的突出症状。[[伸舌]]时喉痛和明显吞咽疼痛是合并[[舌骨骨折]]的特征。

2.[[声嘶]]和[[失声]] [[声带水肿]]，喉部[[血肿]]和声带[[瘫痪]]均有声嘶。下列情况可致完全失声：[[甲状软骨]]正中骨折、[[软骨]]片在前部重叠、[[声带]]后部向外移位、[[杓状软骨]][[脱位]]、[[环状软骨]]骨折塌陷、[[声门]]下区[[气道]]消失和声门下区血肿。声音虽正常，并不表明损伤是轻微的。

3.咳嗽和[[咯血]] 常有刺激性咳嗽，咳嗽加重[[气肿]]，[[内出血]]又加重咳嗽。咯血亦为常见症状。

4.喉[[喘鸣]]及[[呼吸困难]] 为一严重的症状。[[喉水肿]]、[[血肿形成]]、喉[[黏膜]][[软骨膜]]分离、[[喉软骨]]骨折片错位、杓状软骨移位扭转及双侧[[喉返神经]]受损等均可出现喉喘鸣。严重时，喉喘鸣常伴有呼吸困难和[[发绀]]。

5.喉外形[[解剖]]标志不清颈前[[皮肤]][[肿胀]]、[[压痛]]。有喉软骨骨折时，[[喉结]]变平坦，甲状软骨或环状软骨标志不清。

6.[[皮下气肿]] 喉黏膜撕裂或软骨骨折片伸入[[喉腔]]，空气由喉内创口进入软组织，发生[[颈部]]皮下气肿。喉内出血及刺激咳嗽又加重气肿。气肿常较广泛，可由[[锁骨]]上区伸延到面部及[[头皮]][[发际]]。严重者常合并有[[纵隔气肿]]和气胸，甚至[[心包]]空气填塞。患者可以立即死亡。

严重喉[[挫伤]]可延迟出现喉水肿与呼吸困难，突然发生[[窒息]]、死亡。医务人员必须有高度警惕性。应早期确诊损伤部位、范围和程度，以便主动采取有效措施。

1.病史详细询问挫伤过程，了解损伤机制。

2.体检观察患者的发声及[[呼吸]]情况，颈部情况软组织改变，[[触诊]]有无压痛及皮下气肿。扪触喉软骨的外形，特别注意甲状软骨[[上切迹]]及[[环状软骨弓]]有无变形及移位。

3.辅助检查诊断。
==喉部钝挫伤的诊断==

===喉部钝挫伤的检查化验===
1.[[间接喉镜检查]] 仅适于意识清醒，[[疼痛]]不重，[[呼吸困难]]不明显的患者。可检查喉部病变的范围，包括[[声带]]运动。

2.[[X线]]摄片

(1)正侧位摄片：若合并有头、面、颈和[[胸部]]多发性[[创伤]]时，应作[[颅骨]]、[[上颌骨]]、[[下颌骨]]、胸部及[[颈椎]]正侧位摄片。

(2)喉部造影：喉气管体层摄片，特别是喉部[[造影剂]]摄片可准确诊断[[环状软骨]]和[[甲状软骨]]的点状或线形[[骨折]]。对了解喉部[[软组织肿胀]]、[[喉阻塞]]部位和病变范围具有较大的诊断价值。

(3)[[食管造影]]：亦需进行食管造影剂摄片，以除外[[喉咽]]部与[[食管损伤]]或[[气管食管瘘]]的存在。

3.[[CT]]扫描能清楚显示[[喉软骨]]损伤情况。

4.内[[镜检]]查如病情需要，且无内镜禁忌证者。可进行直接[[喉镜]]、[[气管镜]]及[[食管镜检查]]，有颈椎损伤者，只宜行[[纤维]]内镜检查。内镜检查适应证：间接喉镜下不能看清损伤部位者;喉[[挫伤]]严重者，已[[行气]]管切开术者;患者意识不清或其他原因无法进行间接喉镜检查者;X线检查无法确定损伤部位者;决定进行开放复位及手术修补者。
==喉部钝挫伤的并发症==
1.下[[呼吸道感染]] [[声门]]上区撕裂和[[骨折]]时，因声门[[括约肌]]作用消失，[[口腔]]和咽部分泌物易流入[[气管]]，故易发生下呼吸道感染及声门上区的[[伤口感染]]。

2.[[皮下气肿]]与[[喉返神经损伤]] 气管与[[环状软骨]]分离时，[[颈部]]和面部皮下气肿，常有喉返神经损伤，[[呼吸困难]]十分严重。如果气管与环状软骨完全分离并向下蜷缩，可立即[[窒息]]死亡。

3.[[纵隔气肿]]和气胸 [[气肿]]常较广泛，可由[[锁骨]]上区伸延到面部及[[头皮]][[发际]]。严重者常合并有纵隔气肿和气胸，甚至[[心包]]空气填塞。
==喉部钝挫伤的西医治疗==
(一)治疗

应尽量修复喉部受损组织与恢复喉部功能。修复手术可于伤后4～5天内进行。

1.一般[[疗法]] 患者无喉[[喘鸣]]、[[皮下气肿]]或[[呼吸困难]]者，可以密切观察，并采取下列措施：发声休息，进流汁或半流汁饮食;室内温度适宜，湿度宜高，必要时吸入加湿的氧气;[[颈部]][[冷敷]]，或冷空气吸入;伤情较重者，可酌情给予[[抗生素]]及[[肾上腺皮质激素]]治疗。

2.低位[[气管切开术]] 有气道阻塞[[体征]]者，应卧于适当体位，清除咽部[[血块]]、异物及分泌物，并输氧。如呼吸困难加重，不宜进行[[气管内插管]]或[[环甲膜切开术]]，则行低位气管切开术为好。切口应与喉部损伤处有一定距离。

气管切开术适应证：呼吸困难逐渐加重;皮下气肿进行性加重;有喉气管[[软骨]][[骨折]]体征;[[喉腔]]内可见软骨片或大块软组织撕裂;喉外有假道形成;双侧[[喉返神经损伤]]。

3.复位与[[固定术]] 喉部闭合性损伤合并软骨骨折及[[软组织损伤]]错位时，为了恢复功能及防止[[喉狭窄]]，需尽早进行复位与固定术。根据具体情况可进行关闭复位或开放复位固定术。

(1)关闭复位与固定术：[[喉软骨]]轻度骨折错位可在内镜下进行复位固定术，利用硬管内镜本身或通过内镜用器械的钝力，将移位的[[杓状软骨]]或[[甲状软骨]]与[[环状软骨]]的骨折片托回原位。必要时在内镜下置入喉模，使受伤的软骨与软组织复位后固定在功能位置。

(2)开放复位与固定术：

①适应证：任何疑有喉气管撕脱的患者或甲状软骨、环状软骨及杓状软骨明显骨折错位者;伤势严重已行紧急气管切开术者;喉软骨暴露，有小的开放性[[伤口]]者;喉软组织撕裂较广，须直接进行修补者;经过一般检查及内[[镜检]]查不能确定损伤的性质及范围者(特别是喉软骨损伤)。

②开放复位原则：开放[[复位术]]应早期进行，软骨骨折以在伤后48h内复位最理想。受伤7天以上，软骨复位有一定困难。复位时，凡能[[成活]]的软骨和软组织应尽量保存，对已严重破坏、压榨粉碎及无生命力的组织应予切除。

开放复位术一般多作[[皮肤]]纵切口，但也有人主张在[[创伤]]处作[[横切口]]，拉开上下[[皮瓣]]。以便全面检查甲状软骨、环状软骨及[[气管]]的损伤程度，便于处理。环甲膜无损伤，一般不应切开。也不要轻易切开甲状软骨和环状软骨，避免加重创伤。可以从[[甲状舌骨膜]]切开及[[气管切开]]的伤口，检查喉[[内损]]伤的情况。

③开放复位方法：

A.[[声门]]上撕裂和骨折：[[黏膜]]下组织用[[尼龙]]线或丝线穿过[[肌肉]]与[[筋膜]]进行[[缝合]]，黏膜撕裂用[[肠线]]缝合。要重建甲状软骨与[[舌骨]]的正常关系。声门上区的[[血肿]]可经[[会厌]]前间隙进行[[引流]]。移位的声门上部组织复位困难时，需行咽侧切开术，将移位的组织切除。会厌根部严重撕脱时，为防止与室带粘连，发生喉狭窄，必要时可切除会厌。重度声门上组织移位形成的严重慢性喉狭窄，行声门上[[半喉切除术]]效果良好。

B.横过声门区的损伤：甲状软骨骨折多为正中垂直骨折，作皮肤横切口有利于手术暴露与术后愈合。手术操作要注意保持[[胸骨舌骨肌]]和[[胸骨甲状肌]]的完整性。软骨断片可用钢丝在原位固定，将陷入喉腔内的软骨片复位后，仔细缝合。如果[[软骨膜]]与软骨分离，必须贴拢，必要时加以[[褥式缝合]]。注意凡不能吸收的丝线或尼龙线不可暴露在喉腔内。喉部黏膜有严重缺损者，应[[移植]]皮片或黏膜于[[创面]]上。慢性期骨折复位困难及严重喉狭窄，可作改良的声门上半喉切除术，一侧移位的[[瘢痕]]性[[声带]]与软骨可以切除。

杓状软骨[[脱位]]应予复位。但如杓状软骨脱位较远或错位扭转较重，复位困难或不满意者，为了预防以后瘢痕固定与喉狭窄，也可将其切除。切除移位的杓状软骨可以改善发声和[[呼吸]]。

C.环状软骨骨折：必须仔细对[[合骨]]折片，尽量修复环状软骨的完整性。此骨折常合并喉返神经损伤，应在[[手术显微镜]]下，精心地进行[[神经]]修补术。

若环状软骨已粉碎，勉强地将软骨碎片拼凑一起可能产生[[软骨炎]]及喉狭窄。近年来动物实验和临床实践证明，将严重破坏[[失活]]的环状软骨切除，行甲状软骨气管对端[[吻合术]]，能获得良好功能效果。

还有一些作者采用自体舌骨、[[肋软骨]]或[[鼻中隔软骨]]等修补环状软骨或甲状软骨的缺损部分，可以扩大喉腔恢复功能。

D.气管与环状软骨分离：不论是部分撕脱或完全分离，除紧急救命外，绝不能在分离的气管断端内置入气管套管了事。应立即将缩向下方的气管游离向上提起，作低位气管切开术，然后[[行气]]管环状软骨吻合术或气管甲状软骨吻合术。注意黏膜下组织需用丝线穿过气管壁筋膜和肌肉缝合才较为牢固。此损伤也常合并喉返神经损伤，应注意神经的修复。

E.甲状软骨与环状软骨粉碎骨折：应将可成活的软骨片复位固定，并修复可能合并的咽、[[食管损伤]]。若已形成严重喉狭窄，喉支架萎陷，切除瘢痕病变，可行[[环状软骨板]]垂直切开，弓部切开嵌植[[骨片]]或软骨片，并置喉模，可望重建喉腔。

固定术：喉软骨骨折或软组织严重[[撕裂伤]]，在正确复位缝合后，为了获得一个完整坚实的、大小适宜的、有[[上皮]]的喉腔，应在喉腔内放置一个起支持固定作用的喉扩张模(或称喉模、喉[[移植片]]固定模、喉心模、喉内[[夹板]]等)，此模在喉腔内衬托复位缝合的黏膜、软骨及软组织以形成一个可靠的喉部支架，防止喉狭窄。喉扩张模置入喉腔恰当的位置后，用24号或26号不锈钢丝穿过[[甲状软骨板]]，固定在颈部皮肤表面。喉模上端不能高于声门，如果甲状软骨骨折塌陷、声门前联合破坏严重者，则喉模的前方须作成嵴状隆起以分开声带，防止前联合处喉蹼形成。

喉软骨[[粉碎性骨折]]，黏膜已广泛缺损者，喉腔内创面需[[植入]]裂层皮片或黏膜片。创伤极度严重者，可将围绕喉固定模外的喉移植片游离缘经前联合处骨折线伸至喉外与颈部皮肤缝合，形成暂时瘘管(喉腔成形后再切除瘘管)，这样可以阻断瘢痕化过程，预防发生顽固性喉狭窄。

关于喉扩张模的选择：理想的喉模应质轻、无毒性、无刺激性、弹性和坚硬度适宜、易制、易固定、适合于喉部[[解剖]]形态、易从内镜取出。过去习用的丙烯酸脂喉模，质硬而重，创伤组织[[肿胀]]时不宜使用。以用[[聚四氟乙烯]](特氟隆)、[[硅胶]]管或硅海绵管较好。喉[[挫伤]]行急症手术处理时，可用橡皮指套内充填海绵或泡沫塑料作为喉扩张模，有上述优点。喉模放置时间：损伤不重者置管2～3个月;环状软骨骨折复位者，需置管3～4个月;严重损伤者需5～6个月。

4.控制[[感染]] 手术后加强[[口腔]]卫生，治疗脓性病灶。全身应用有效[[抗菌药物]]10～14天。为了减少肉芽与瘢痕形成，可用肾上腺皮质激素lO天左右。有人建议口服[[硫酸锌]]220mg，每天3次。服用1周左右，对控制肉芽生长有一定作用。

(二)预后

急性闭合性[[喉外伤]]的预后一般说比急性开放性喉外伤差，由于病情隐蔽，易被忽略，易延误处理。挫伤组织[[水肿]]，肉芽[[增生]]，瘢痕收缩，易形成慢性喉狭窄，严重损害喉的呼吸功能与发声功能，而且创伤性喉狭窄的治疗也是比较复杂和困难的。

喉挫伤在[[急性期]]得到正确治疗，呼吸功能多数能够恢复，但发声功能常不够理想。
==参看==
*[[外伤外科疾病]]
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