112.247.67.26：以“喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致，如甲状腺手...”为内容创建页面

2014-02-05T13:05:42Z

以“喉返神经损伤(injury of recurrent nerve)均有声带不同位置的瘫痪。多由于颈部外伤及手术误伤所致，如甲状腺手...”为内容创建页面

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[[喉返神经损伤]](injury of recurrent nerve)均有[[声带]]不同位置的[[瘫痪]]。多由于[[颈部]][[外伤]]及手术误伤所致，如[[甲状腺]]手术，特别是再次手术，引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、[[枪弹伤]]、穿入伤、刀割伤等均可使该[[神经]]受伤。
==喉返神经损伤的病因==
(一)发病原因

1.[[颈部]][[外伤]] 如[[枪弹伤]]、穿入伤、刀割伤等均可使该[[神经]]受伤。

2.手术误伤如[[甲状腺]]手术，特别是再次手术。其误伤因素有：

(1)手术操作直接损伤：手术时出血慌张处理，由于[[喉返神经]]与[[血管]]伴行，在[[止血]]时，神经可能与血管一同被夹住，此为损伤神经的最主要原因。

(2)对颈部[[解剖]]不够熟悉或神经位置异常不易掌握：喉返神经有时紧贴于甲状腺体后膜上或部分为腺体组织所包围。当附近有炎性[[瘢痕组织]]时，分离、止血、[[缝合]]易误伤神经。

(3)手术时没有常规探查喉返神经的习惯，有时遇到可疑组织，未作追查，因此易误伤神经。

(4)神经被过度牵拉，或神经暴露后供血不足。

(5)术后[[水肿]]或[[血肿]]压迫喉返神经，或术后瘢痕组织[[收缩压]]迫喉返神经。

(6)再次甲状腺手术的患者，由于瘢痕组织收缩，解剖标志不清，分离困难，[[神经损伤]]的可能性更大。
==喉返神经损伤的症状==
[[喉返神经损伤]](injury of recurrent nerve)均有[[声带]]不同位置的[[瘫痪]]。多由于[[颈部]][[外伤]]及手术误伤所致，如[[甲状腺]]手术，特别是再次手术，引起喉返神经损伤者较为多见。其他如颈部外伤、[[枪弹伤]]、穿入伤、刀割伤等均可使该[[神经]]受伤。

1.[[喉返神经]]的[[解剖]] [[迷走神经]]进入[[胸腔]]后发出喉返神经，两侧行走途径不同。右侧在[[锁骨下动脉]]之前离开迷走神经，绕[[动脉]]的前、下、后再折向上行，沿[[气管]]食管沟的前方上升，在[[环状软骨]]后方进入喉内。左侧行走途径较长，在迷走神经过[[主动脉弓]]时离开迷走神经，绕主动脉弓部之前、下、后，然后沿气管食管沟上行,在[[环甲关节]]后方进入喉内。根据国内孟昭辉等对喉返神经解剖的观察结果，左侧喉返神经行走于气管食管沟内者占83.3%，右侧喉返神经大部分沿气管食管沟的外侧上行，[[走行]]于沟内者占22.9%，因此，两侧喉返神经与气管食管的关系，有明显差别。

喉返神经一般在环状软骨下缘、[[甲状软骨]]下角的内面或后面进入喉内，即在环状软骨后方进入喉内。关于喉返神经在喉外的分支问题，据文献记载，喉返神经在喉外分支者各有所不同，一般为11.6%～78%。

喉返神经大多数分为前后两支，前支支配内收肌(环杓侧肌、[[甲杓肌]]及[[会厌]]肌)，后支支配外展肌(环杓后肌、杓间肌)。
==喉返神经损伤的诊断==

===喉返神经损伤的检查化验===
[[喉镜]]及[[纤维喉镜检查]]。单侧损伤时可见患侧[[声带]]处于旁中位，位于较低的平面，[[杓状软骨]]向前倾，并位于健侧之前。深吸气时患侧声带固定不动;双侧损伤时，声带呈旁中线位，[[杓状会厌襞]]松弛，两侧杓状软骨前倾，[[甲杓肌]]呈松弛状，深吸气及发声时，两侧声带停滞不动。
==喉返神经损伤的并发症==
双侧[[喉返神经损伤]]时可并发[[呼吸困难]]。
==喉返神经损伤的预防和治疗方法==
[[甲状腺]]手术须防止误伤[[喉返神经]]。

1.常规暴露喉返神经可减少喉返神经的损伤率。Lahey描述了暴露喉返神经的正规方法：喉返神经可在[[甲状腺下动脉]]的下面，分支中间或内侧，有时靠外侧再向上行走(右侧喉返神经靠外侧的多一些)，如果把甲状腺向外牵拉时，甲状腺下动脉处于紧张状态，此时可见[[神经]]跨过[[动脉]]。如果靠近动脉的内侧，牵拉甲状腺时，神经不受影响。分离甲状腺下动脉时，可见到神经，应予保护。

2.避免大束[[结扎]]甲状腺结扎甲状腺上下及时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎。一叶切除较大部分，切除后容易[[止血]]。对易[[出血]]的，宁可作全叶切除。对[[甲亢]]应作次全切除时，最好不作[[两侧对称]]大部分切除，而将一叶全切，另一侧大部分或半切除。

3.甲状腺下动脉是暴露神经的重要标志首先从此动脉稍下开始向上[[解剖]]，至看清神经入喉处，再分[[离环]]状[[软骨]]外侧部的腺体组织。神经进入喉部的位置是最容易受损伤的部位，也是最容易出血的地方，在这个部位止血时须特别注意。

4.避免双侧[[喉返神经损伤]] Kratz为了避免双侧喉返神经损伤，在切除双侧甲状腺时，先暴露一侧的喉返神经，切除一侧甲状腺后，用[[喉镜]]及电刺激仪观察[[声带]]的运动，如果声带一侧无运动，则不可切除对侧的甲状腺。

5.监护喉返神经 Folisherg及Linhalm对15个甲状腺手术的患者采用[[肌电图]]检查，将[[电极]]插入环甲膜，尖端位于[[喉肌]]，以监护喉返神经。

6.用手术[[显微镜]]观察甲状腺下动脉，该动脉有分支供给甲状腺下极[[血液循环]]，从[[结缔组织]]中可见到动脉的搏动，喉返神经靠近动脉的内侧、外侧或穿过动脉分支之间。借此可将接近神经的[[小血管]]进行结扎。由于喉返神经很细，Kratz用3V[[面神经]]刺激仪，在手术显微放大镜及悬吊喉镜下来识别喉返神经。这种方法比较优越，可保护喉返神经不受损伤。
===喉返神经损伤的西医治疗===
(一)治疗

1.单侧[[喉返神经损伤]]

(1)非手术[[疗法]]：采用[[针灸]]，大量[[维生素]]([[维生素B1]]及B12)及[[理疗]]。其次是发声治疗，多数患者由于健侧[[声带]]的[[代偿]]，[[声嘶]]逐步好转。国内文献分析1000例[[甲状腺]]手术的病例，其中单侧喉返神经损伤者20例，14例采用非手术疗法，随访结果，声嘶均有显著改善。

(2)手术疗法：

①[[神经]]松解[[吻合术]]：神经被切断者比较少见，大多数是由于[[止血]][[结扎]]或术后[[血肿]]、[[伤口感染]]、组织[[水肿]]压迫或[[瘢痕]]牵引所致。近几年来，一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月，发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常，发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取[[神经松解术]](松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等，损伤的神经一般都可恢复功能。

②[[聚四氟乙烯]][[混悬液]]声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经[[保守疗法]]及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。

③近年来国内外采用[[甲状软骨]]成形术：I型治疗单侧声带[[瘫痪]]获得良好的发声效果，有应用前景。

2.双侧喉返神经损伤

(1)有[[呼吸困难]]者须进行[[气管切开术]]。

(2)神经松解术：如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者，应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者，其中3例并发双侧喉返神经损伤，且有程度不同的呼吸困难，2例做了气管切开术，3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线，大量[[瘢痕粘连]]，不易暴露神经，只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及[[气管]]旁组织[[缝合]]过深，粘连过紧，拆除缝线后，仍未看清神经;另1例左侧[[喉返神经]]在环甲膜平面处被结扎，[[拆线]]后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支，一支被切断，拆除缝线。3例经探查处理后，随访结果，双侧声带运动恢复正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者，在短期内进行探查，可以获得良好的效果。

(3)声带外展术：许多学者认为修复损伤的喉返神经后，不能保持足够的[[呼吸]]量，特别是双侧喉返神经损伤后，认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩，其结果不能令人满意。因此，声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施。手术的方法很多，其目的是将一侧声带外移，以能获得足够的呼吸功能，一般保持[[声门裂]]在4mm的距离为最好，同时将外移的声带低于健侧，术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种：

①喉外途径：将一侧[[杓状软骨]]摘除及声带外移，其中以Woodman方法的效果较好，已被广泛采用。

②喉内途径：通过内镜切除一侧杓状软骨，Thornell采用内镜做了300例杓状软骨[[切除术]]，其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法，采用手术显微放大镜及悬吊式直接[[喉镜]]，在杓状软骨部位作一切口，于[[黏膜]]下游离杓状软骨后切除，将声带外移缝合，可获得满意效果。

(二)预后
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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[[分类:神经内科疾病]]
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