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2014-01-25T19:11:20Z

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'''呼吸衰竭'''（respiratory failure）是各种原因引起的[[肺通气]]和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的[[气体交换]]，导致[[缺氧]]伴（或不伴）[[二氧化碳]][[潴留]]，从而引起一系列[[生理]]功能和[[代谢]]紊乱的临床[[综合征]]。在海平大气压下，于静息条件下[[呼吸]]室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排[[血量]]降低等情况后，[[动脉血氧分压]]（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，或伴有[[二氧化碳分压]](PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。它是一种[[功能障碍]]状态，而不是一种[[疾病]]，可因[[肺部疾病]]引起，也可能是各种疾病的[[并发症]]。必须及时处理，否则容易有生命危险。　　
==病因==
损害呼吸功能的各种因素都会导致呼衰。临床上常见的病因有如下几方面。
#[[呼吸道]]病变：[[支气管炎]]症[[痉挛]]、[[上呼吸道]][[肿瘤]]、异物等阻塞气道，引起[[通气]]不足，气体分布不匀导致通气／血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。
#肺组织病变：[[肺炎]]、重度[[肺结核]]、[[肺气肿]]、弥散性[[肺纤维化]]、[[肺水肿]]、[[成人呼吸窘迫综合征]]（ARDS）、[[矽肺]]等，可引起[[肺容量]]、通气量、有效弥散面积减少，通气／血流比例失调导致[[肺动脉]]样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。
#肺血管疾病：肺[[血管栓塞]]、[[肺梗死]]、肺[[毛细血管瘤]]，使部分[[静脉血]]流入[[肺静脉]]，发生缺氧。
#[[胸廓]]病变：如胸廓[[外伤]]、[[畸形]]、手术[[创伤]]、[[气胸]]和[[胸腔积液]]等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。
#神经中枢及其[[传导]]系统呼吸肌疾患：[[脑血管病]]变、[[脑炎]]、脑外伤、[[电击]]、[[药物中毒]]等直接或间接[[抑制呼吸]]中枢；[[脊髓灰质炎]]以及[[多发性神经炎]]所致的[[肌肉]][[神经]]接头阻滞影响传导功能；[[重症肌无力]]和等损害呼吸动力引起通气不足。　　
==分类==
临床上，呼衰有几种分类方法：　　
===按动脉[[血气分析]]===
*[[Ⅰ型呼吸衰竭]]：[[缺氧]]无CO2潴留，见于换气功能障碍（通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动-[[静脉]]样分流）的病例。如严重[[肺部感染]]、[[间质性肺疾病]]、[[急性肺栓塞]]等。
*[[Ⅱ型呼吸衰竭]]：也叫高碳酸性呼吸衰竭。缺O2伴CO2潴留（Ⅱ型）系[[肺泡]]通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。　最常见为[[慢性阻塞性肺疾病]]（COPD）。
===按病变部位===
可分为中枢性和周围性呼衰。　　
===按病程===
可分为急性和慢性。急性呼衰是指呼吸功能原来正常，由于前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的[[临床表现]]，如[[脑血管意外]]、药物中毒抑制呼吸中枢、[[呼吸肌麻痹]]、肺梗塞、ARDS等，因机体不能很快[[代偿]]，如不及时抢救，会危及患者生命。

慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性[[肺病]]、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发[[呼吸道感染]]，或因其他原因增加呼吸生理负担所致[[代偿失调]]，出现严重缺O2、CO2潴留和[[酸中毒]]的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰，本章将予重点阐述。　　
===按病因===
近年来也有学者提出呼吸衰竭分类根据可分成:

1、泵[[衰竭]]: 即由于呼吸驱动力不足([[呼吸运动]]中枢)或呼吸运动受限([[周围神经]][[麻痹]]，呼吸肌[[疲劳]]，[[胸廓畸形]])引起呼吸衰竭称泵衰竭；

2、[[肺衰]]竭: 由于[[气道阻塞]]，肺组织病变和[[肺血管病]]变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。

治疗上应针对病因处理。按照[[呼吸功能不全]]侧重程度又可将呼吸衰竭分成氧合衰竭和通气衰竭如肺间质病，肺炎等。ARDS主要表现氧合衰竭，而[[慢性阻塞性肺疾病]]则二者兼有之。　　
==诊断==
一．病史及[[症状]]：

(1)多有[[支气管]]、肺、胸膜、肺血管、[[心脏]]、神经肌肉或严重器质性疾病史．

(2)除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如[[呼吸困难]]、急促、[[精神神经症]]状等，并发[[肺性脑病]]时，还可有[[消化道出血]]。

二．查体发现：可有[[紫绀]]、[[意识障碍]]、[[球结膜]][[充血]]、[[水肿]]、扑翼样震颤、[[视神经乳头水肿]]等。

三．辅助检查：

(1)[[血气分析]]；静息状态吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜8.0Kpa(60mmHg)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞6.7Kpa(50mmHg)为Ⅱ型呼衰，单纯动脉血氧分压降低则为1型呼衰．

(2)其它检查根据原发病的不同而有相应的发现。　　
==治疗==
一．病情较轻可在[[门诊]]治疗，严重者宜住院治疗，首先积极治疗原发病，有感染时应使用[[抗生素]]，去除诱发因素。

二．保持呼吸道通畅和有效通气量，可给于解除[[支气管痉挛]]、[[祛痰药]]物如[[沙丁胺醇]]([[舒喘灵]])、[[硫酸特布他林]]([[博利康尼]])、[[乙酰]]半光氨酸([[痰易净]])、[[盐酸溴己新]]([[必嗽平]])等药物．必有时可用[[尼可刹米]]、[[肾上腺皮质激素]][[静脉滴注]]。三．纠正低氧[[血症]]，可用鼻[[导管]]或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化碳潴留PaO2＜7.32Kpa(55mmHg)，PaCO2明显增高或有严重意识障碍，出现肺性脑病时应使用机械通气以改善低氧血症。四．治疗酸碱失衡、[[心律紊乱]]、[[心力衰竭]]等并发症。　　
==预防==
1．减少能量消耗解除支气管痉挛，消除支气管[[粘膜水肿]]，减少支气管分泌物，排除顽痰，降低[[气道阻力]]，减少能量消耗。

2．改善机体的营养状况增强营养提高糖、[[蛋白]]及各种[[维生素]]的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、[[血浆]]、[[白蛋白]]。

3．坚持每天作呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。

4．使用体外膈肌起博器呼吸肌疲劳时，可以使用体外膈肌起搏器，改善肺泡通气，锻炼膈肌，增强膈肌的活动功能。　　
==[[慢性呼吸衰竭]]==

===缺O2和CO2潴留的发生机制===
（一）通气不足在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常的肺泡氧和二氧化碳分压。肺泡通气量减少，肺泡氧分压下降，二氧化碳分压上升。呼吸空气条件下（吸入氧浓度为20.93%,二氧化碳接近零），肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系见图2-6-1。

图 2-6-1肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系

（二）通气／血流比例失调　肺泡的通气与灌注周围[[毛细血管]]血流的比例必须协调，才能保证有效的气体交换。正常每分钟肺泡通气量（VA）4L，肺毛细血管[[血流量]]（Q）5L，两者之比为0.8。如肺泡通气量在比率上大于血流量（＞0.8）。则形成生理死腔增加，即为无效腔效应；肺泡通气量在比率上小于血流量（＜0.8）,使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合进入肺静脉，则形成动静脉样分流（图2-6-2）。通气／血流比例失调，产生缺O2，而无CO2潴留。此因混合静脉血与动脉血的氧分压差要比CO2分[[压差]]大得多，前者为7.98kPa，而后者仅0.79kPa，相差10倍。故可藉健全的肺泡过度通气，排出较多的CO2，以代偿通气不足肺泡潴留的CO2，甚至可排出更多的CO2，发生[[呼吸性碱中毒]]。由于[[血红蛋白]]氧离解曲线的特性，正常肺泡毛细血管[[血氧饱和度]]已处于平坦段，即使增加通气量，吸空气时，肺泡氧分压虽有所增加，但血氧饱和度上升甚少，因此藉健全的通气过度的肺泡不能代偿通气不足的肺泡所致的摄氧不足，因而发生缺O2。

通气＞血流　正常血流＞通气

（死腔效应）（有效换气）（静[[动脉]]分流效应）

图2-6-2 通气／血流比例对气体交换的影响

（三）肺动-静脉样分流由于肺部病变如肺泡萎陷、[[肺不张]]、肺水肿和肺炎实变均可引起肺动脉样分流增加，使静脉血没有接触[[肺泡气]]进行气体交换的机会。因此，提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血的氧分压效果越差，如分流量超过30%以上，吸氧对氧分压的影响有限。

（四）弥散障碍氧弥散能力仅为二氧化碳的1／20，故在弥散障碍时，产生单纯缺氧。

（五）氧耗量氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，[[发热]]、[[寒战]]、呼吸困难和[[抽搐]]均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重[[哮喘]]，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。图2-6-3表示呼吸空气时，氧耗量的变化对肺泡氧分压和肺泡通气量关系的影响。图中各条曲线与虚线相交之点为不同氧耗量时，维持正常肺泡氧分压所需的肺泡通气量，随着氧耗量的增加，亦相应明显增加，每分钟氧耗量分别为200ml、400ml、800ml时，肺泡通气量分别达3L、6L、12l 。从图中每条曲线前段陡直，后段平坦的特点亦能看出，氧耗量增加的通气功能障碍的患者，肺泡氧分压不能提高，缺氧亦难缓解。

图2-6-3 不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系

（曲线旁数字表示氧耗量ml/min）　　
===缺O2、CO2潴留对机体的影响===
（一）对中枢神经的影响　脑组织耗氧量约占全身耗量的1/5-1/4。中枢[[皮质]]神经原[[细胞]]对缺氧最为敏感，缺O2的程度和发生的急缓对中枢神经产次价高生不同的影响。如突然中断供O2，改吸纯氮20秒钟可出现深[[昏迷]]和全身抽搐。逐渐降低吸O2的浓度，症状出现缓慢，轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、[[定向障碍]]；随缺O2加重，动脉血氧分压(PaO2)低于6.66kPa 可致[[烦躁不安]]、[[神志恍惚]]、[[谵妄]]；低于3.99kPa时，会使[[神志丧失]]，乃至昏迷；低于2.66kPa则会发生不可逆转的脑细胞损伤。

CO2潴留使[[脑脊液]]氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞[[兴奋性]]，抑制皮质活动；随着CO2的增加，对皮质下层刺激加强，引起皮质[[兴奋]]；若CO2继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于[[麻醉]]状态。在出现麻醉前的患者，往往有失眠、精神兴奋、烦躁不安的先兆兴奋症状。

缺O2和CO2潴留均会使[[脑血管]]扩张，血流阻力减小，血流量增加以代偿之。严重缺O2会发生脑[[细胞内水肿]]，[[血管]]通透性增加，引起脑间质水肿，导致[[颅内压增高]]，挤压脑组织，压迫血管，进而加重脑组织缺O2，形成恶性循环。

（二）对心脏、循环的影响　缺O2可刺激心脏，使心率加快和心搏量增加，[[血压上升]]。[[冠状动脉]]血流量在缺O2时明显增加，心脏的血流量远超过脑和其他脏器。[[心肌]]对缺O2十分敏感，早期轻度缺O2即在[[心电图]]上显示出现，急性严重缺O2可导致[[心室颤动]]或[[心脏骤停]]。缺O2和CO2潴留均能引起肺动脉[[小血管]]收缩而增加[[肺循环]]阻力，导致[[肺动脉高压]]和增加右心负担。

吸入气中CO2浓度增加，可使心率加快，心搏量增加，使脑、冠状[[血管舒张]]，皮下浅表毛细血管和静脉扩张，而使脾和肌肉的[[血管收缩]]，再加心搏量增加，故[[血压]]仍升高。

（三）对呼吸影响　缺O2对呼吸的影响远较CO2潴留的影响为小。缺O2主要通过[[颈动脉窦]]和[[主动脉]]体[[化学感受器]]的[[反射作用]]刺激通气，如缺O2程度缓慢加重，这种[[反射]]迟钝。

CO2是强有力的[[呼吸中枢]][[兴奋剂]]，吸入CO2浓度增加，通气量成倍增加，急性CO2潴留出现深大快速的呼吸；但当吸入超过12％CO2浓度时，通气量不再增加，呼吸中枢处于被抑制状态。而慢性[[高碳酸血症]]，并无通气量相应增加，反而有所下降，这与呼吸中枢反应性迟钝、通过[[肾脏]]对碳酸氢盐再吸收和H＋排出，使血pH值无明显下降，还与患者气阻力增加、肺组织损害严重，胸廓运动的通气功能减退有关。

（四）对肝、肾和[[造血系统]]的影响缺O2可直接或间接损害肝使[[谷丙转氨酶]]上升，但随着缺O2的纠正，[[肝功能]]逐渐恢复正常。

动脉血氧降低时，[[肾血流量]]、[[肾小球]]滤过量、尿排出量和钠的排出量均有增加；但当PaO2＜5.3kPa时，肾血流量减少，[[肾功能]]受到抑制。

组织低氧分压可增加[[红细胞生成素]]促使[[红细胞]][[增生]]。肾脏和[[肝脏]]产生一种酶，将[[血液]]中非活性红细胞生成素的前身物质激活成生成素，刺激[[骨髓]]引起[[继发性]]红细胞增多。有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。

轻度CO2潴留会扩张肾血管，增加肾血流量，[[尿量]]增加；当PaCO2超过8.64kPa，血pH明显下降，则肾血管痉挛，血流减少，HCO3-和Na＋再吸收增加，尿量减少。

（五）对[[酸碱平衡]]和电解质的影响严重缺O2可抑制细胞能量代射的中间过程，如[[三羧酸循环]]、[[氧化磷酸化]]作用和有关酶的活动。这不但降低产生能量效率，还因产生[[乳酸]]和[[无机磷]]引起[[代谢性酸中毒]]。由于能量不足，体内离子转运的[[钠泵]]遭损害，使细胞内钾离子转移至血液，而Na＋和H＋进入细胞内，造成细胞内酸中毒和[[高钾血症]]。代谢性酸中毒产生的固定酸与缓冲系统中碳酸氢盐起作用，产生碳酸，使组织二氧化碳分压增高。

PH值取决于碳酸氢盐与碳酸的比值，前者靠肾脏调节（1－3天），而碳酸调节靠肺（数小时）。健康人每天由肺排出碳酸达15000mmol之多，故急性呼衰CO2潴留对pH影响十分迅速，往往与代谢性酸中毒同时存在时，因严重酸中毒引起血压下降，[[心律失常]]，乃至[[心脏停搏]]。而慢性呼衰因CO2潴留发展缓慢，肾减少碳酸氢排出，不致使pH明显降低。因血中主要阴离子HCO3-和CI－之和为一常数，当HCO3-增加，则CI－相应降低，产生[[低氯血症]]。　　
==[[急性呼吸衰竭]]==
急性呼吸衰竭(ARF)为小儿时期常见急症之一，是指各种疾病累及呼吸中枢/或[[呼吸器]]官而导致呼吸功能(通气和换气)障碍，表现为低氧血症或伴高碳酸血症，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。小儿ARF 常见原因为[[重症肺炎]]、[[毛细支气管炎]]、[[喉头水肿]]、院内[[感染]]等。临床一旦确诊，应当积极抢救，否则将会造成各重要器官不可逆损伤，危及患儿生命。　　
==呼吸衰竭抢救注意事项==
①积极改善通气选用有效抗生素控制感染定时翻身拍背促进痰液排出定时痰补充足够的水分合作应用祛痰药降低痰的粘稠度以利排出使用[[支气管扩张]]剂（[[氨茶碱]][[受体]]兴奋剂等）解除气道痉挛既可改善通气又利于排痰肾上腺皮质激素具有主要非特异性抗炎作用可减轻呼吸道粘膜水肿充血可选用地塞米松或氢化[[考的松]][[静脉点滴]]经上述治疗中心仍无效或一开始参与就属于重症呼吸衰竭者可以采用[[气管插管]]或[[气管切开]]积累进行机械通气。

②-低氧已经慢性呼吸衰竭患者的呼吸中枢对于二氧化碳的刺激已不敏感其兴奋性主要完成靠低氧刺激来维持如果单纯给氧尤其核心是高浓度吸氧缺氧科室问题虽然暂时缓解但是由于呼吸中枢的兴奋性降低二氧化碳潴留更趋严重以至导致[[二氧化碳麻醉]]所以主张低浓度低流量持续给氧给氧途径可采用鼻导管[[鼻塞]]法面罩法等发现同时注意吸入氧气应加温加湿

③积极预防呼吸衰竭抢救和处理各种[[合并症]]如酸碱失衡水电解质紊乱心力衰竭[[休克]]心律失常消化道出血 dic[[肝肾功能衰竭]]等。

[[分类:内科]]
==参考==
*[[呼吸病学/呼吸衰竭|《呼吸病学》- 呼吸衰竭]]
*[[家庭诊疗/呼吸衰竭|《默克家庭诊疗手册》- 呼吸衰竭]]
*[[急性呼吸衰竭]]
*[[慢性呼吸衰竭]]
*[[呼吸困难]]
*[[肺水肿]]
==参考文献==
*《实用内科学》陈灏珠、林果为主编

呼吸衰竭 - 版本历史

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