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2014-01-26T05:06:41Z

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[[肺炎]](pneumonia)是肺实质的[[炎症]]，可由多种[[病原体]]引起，如[[细菌]]、[[病毒]]、[[真菌]]、[[寄生虫]]等，其他如[[放射性]]、[[化学]]、[[过敏]]因素等亦能引起肺炎。肺炎是[[常见病]]，我国每年约有250万例肺炎发生，12.5万人因肺炎死亡，在各种致死病因中居第5位。老年或机体免疫力低下者（用[[免疫抑制剂]]、[[器官移植]]、[[肿瘤]]、[[糖尿病]]、[[尿毒症]]、嗜酒、[[药瘾]]、[[艾滋病]]、或久病体衰者）伴发肺炎时，[[病死率]]尤高。

正常的[[呼吸道]][[防御机制]]（[[支气管]]内[[纤毛]]运载系统、[[肺泡]]内的[[吞噬细胞]]等）使气管隆凸以下的呼吸道[[无菌]]。许多因素可以损伤这些防御功能和人体免疫力，致使[[病原菌]]到达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡[[毛细血管]][[充血]]、[[水肿]]，肺泡内有[[纤维蛋白]][[渗出]]和[[细胞]][[浸润]]。临床上有[[发热]]、[[心悸]]、气促、[[肺浸润]]、炎症[[体征]]和某些[[X线]]表现。[[气体交换]]亦受到不同程度的障碍。除某些由[[葡萄球菌]]和[[革兰染色]][[阴性菌]]所致的[[坏死]]性病变外，肺炎治愈后一般不留[[瘢痕]]，肺可以恢复其原来的结构和功能。

肺炎可按病因和解剖加以分类。按病因分类更有利于选用合适的[[抗生素]]或化学药物进行治疗。[[临床诊断]]时亦可将两种分类结合起来。

'''一、病因分类'''

从痰液或经纤支镜刷取物以及[[支气管灌洗]]液的[[镜检]]和病原体培养，活检肺组织以及[[血清学检查]]等有助于辨明[[感染]]的病原体。

（一）[[细菌性肺炎]]

1.需氧革兰染色阳性[[球菌]]，如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、[[金黄色葡萄球菌]]、甲型[[溶血性]]链球菌等。

2．需氧革兰染色阴性菌，如肺炎克雷白杆菌、[[流感嗜血杆菌]]、埃希[[大肠杆菌]]、[[绿脓杆菌]]等。

3．[[厌氧杆菌]]如[[棒状杆菌]]、梭形[[杆菌]]等。

（二）[[病毒性肺炎]]　如[[腺病毒]]、呼吸道合胞病毒、[[流感病毒]]、[[麻疹病毒]]、[[巨细胞病毒]]、[[单纯疱疹病毒]]等。

（三）[[支原体肺炎]]　由肺炎支气体引起。

（四）真菌性肺炎　如[[白色念珠菌]]、曲菌、[[放线菌]]等。

（五）其他病原体所致肺炎　如[[立克次体]]（如[[Q热]]立克次体）、[[衣原体]]（如[[鹦鹉热]]衣原体）、[[弓形体]]（如鼠弓形体）、[[原虫]]（如卡氐肺[[孢子]]虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、[[军团菌]]、鸟形分支杆菌、[[结核菌]]、弓形体等感染。

在上述众多病因中，细菌性肺炎最为常见，约占肺炎的80％。在院外感染的肺炎中，以往[[致病菌]]大多数（90％）为肺炎球菌；近二三十年来，由于抗生素广泛应用，致病菌发生很大变化，但仍以肺炎球菌为主（约40％），其余还有金黄色葡萄球菌、[[嗜肺军团菌]]、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌。在非细胞感染中，[[病毒性]]、支原体肺炎很常见，后者约占成人肺炎的20％，在密集人群中可高达50％。近年来肺[[真菌病]][[发病率]]亦逐渐上升，如白色念珠菌、曲菌等。

在[[医院内感染]]所致细菌性肺炎中，肺炎球菌约占30％，金黄色葡萄球菌占10％，而需氧革兰染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等）则增至约50％，其余为耐[[青霉素G]]的金黄色葡萄球菌、真菌和病毒。一些以往较少报道的病原体（如军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等）相继出现，一些非致病菌也在适宜条件下成为[[机会致病菌]]。住院病人多数[[免疫功能低下]]，加以使用[[抗癌药物]]、免疫抑制剂等，以及多种医源性因素（如留置各种[[导管]]、[[辅助呼吸]]、[[雾化吸入]]等的污染）和抗生素的不恰当使用，以致病原体更趋复杂多变。革兰染色阴性杆菌肺炎的病死率仍高（30％－40％），老年及重危患者尤为难治。住院病人有的已有严重[[创伤]]、多脏器[[衰竭]]、[[营养不良]]和酸碱及[[电解质平衡]]紊乱，故诊治肺炎的同时还要全面兼顾，采取综合措施。

物理化学和过敏因素亦可引起肺炎。[[放射线]]可以损伤肺组织，表现为炎性反应，接受剂量愈大（超过20Gy），[[放射性肺炎]]程度愈严重，可以发生肺广泛[[纤维化]]。吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可以发生支气管及肺损伤，严重的化学性肺炎可发生[[呼吸衰竭]]或[[呼吸窘迫综合征]]。机体对某些过敏原（外界侵入时、[[感染性]]的或[[自身免疫]]性的）发生[[变态反应]]或异常[[免疫反应]]，肺部形成[[嗜酸性粒细胞]]浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻或重的[[呼吸系统]][[症状]]。

本章着重介绍临床较常风的由细菌、[[支原体]]和真菌所引起的肺炎。

'''二、解剖分类'''

1．大叶性（[[肺泡性]]）肺炎　病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致[[肺段]]的一部分或整个肺段、[[肺叶]]发生炎变。典型病例表现为[[肺实变]]，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌，以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，容易形成空洞。

2、[[小叶]]性（支气管性）肺炎　病原体通过支气管侵入，引起[[细支气管]]、[[终末细支气管]]和肺泡的炎症，常继发于其他[[疾病]]，如[[支气管炎]]、[[支气管扩张]]、[[上呼吸道]][[病毒感染]]，以及长期卧床的重危病人。病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及[[肺炎支原体]]等。支气管腔内有分泌物，故常闻及[[湿啰音]]，无实变的体征和X线征象。由于下叶常受累，X线显示为沿着[[肺纹理]]分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。

3．[[间质性肺炎]]　以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿[[麻疹]]和成人[[慢性支气管炎]]。支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁[[增生]]和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征也不多。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从[[肺门]]向外伸展，可呈网状，其间有许多小片[[肺不张]]阴影。

几种常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用见表2-7-1。

表2-7-1 常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用

{| class="wikitable"
| 致病菌
| 症状、体征
| X线征象
| 首选抗生素
| 其它选择
|-
| 肺炎球菌
| 急起病、[[寒战]][[高热]][[锈色痰]]、[[胸痛]]、肺实变体征
| 肺叶或肺段实变，无空洞
| 青霉素G
| [[红霉素]]、[[林可霉素]]、一代[[头孢]]（[[头孢噻吩]]、[[头孢唑啉]]）、[[氟喹诺酮类]]（[[氧氟沙星]]、[[环丙沙星]]）
|-
| 葡萄球菌
| 急起病寒战高热脓血痰气臭、[[毒血症]]状明显
| 肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，[[脓胸]]、[[肺气]]囊
| 耐酶[[青霉素]]（[[苯唑西林]]、[[氯唑西林]]）加氨基甙类
| 青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、[[克林霉素]]、[[万古霉素]]、红霉素、[[优立新]]、[[多粘菌素B]]、奥格门丁
|-
| 克雷白杆菌
| 急起病、寒战高热全身衰弱、痰稠，可转红色、胶胨状
| [[肺小叶]]实变、蜂窝状[[脓肿]]、小间隙下坠
| 氨基甙类加[[半合成]][[广谱]]青霉素（如[[哌拉西林]]）
| 二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新
|-
| 绿脓杆菌
| [[院内感染]]、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色
| 弥漫性[[支气管肺炎]]、早期脓肿
| 同上
| [[头孢哌酮]]、[[头孢他定]]、氟喹诺酮类、[[亚胺培南]]
|-
| 大肠杆菌
| 原有[[慢性病]]、发热脓痰、[[呼吸困难]]
| 支气管肺炎脓腔、脓胸
| 同上
| 氟喹诺酮类、三代头孢、[[多粘菌素]]
|-
| [[流感]]杆菌
| 似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭
| 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞
| [[氨苄西林]]
| [[阿莫西林]]、二、三代头孢（如[[头孢呋辛]]）优立新、[[氯霉素]]加氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁
|-
| 军团菌
| 高热、[[肌痛]]、[[相对缓脉]]
| 下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞
| 红霉素
| [[利福平]]、[[四环素]]、SMZ-TMP、[[多西环素]]
|-
| [[厌氧菌]]
| 吸入感染、高热、[[痰臭]]、毒血症状明显
| 支气管肺炎、脓胸、[[脓气胸]]、多发性[[肺脓肿]]
| 青霉素G
| 克林霉素、[[甲硝唑]]、优立新、奥格门丁
|-
| 支原体
| 缓起病、可小流行、发热、[[乏力]]、肌痛
| 下叶间质性、支气管肺炎，3-4周自行消散
| 红霉素
| [[四环素族]]
|-
| 念珠菌、曲菌
| 久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、[[粘痰]]
| 两肺中下野纹理加深、空洞内可有[[曲菌球]]
| [[氟康唑]]、[[两性霉素B]]
| [[氟胞嘧啶]]、[[酮康唑]]
|}
{{呼吸病学图书专题}}
==参考==
*[[肺炎]]
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呼吸病学/肺炎 - 版本历史

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