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2014-02-06T01:06:44Z

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[[胸膜腔]]由[[胸膜]][[壁层]]和[[脏层]]构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为[[气胸]]（pneumothorax）。此时[[胸膜腔内压]]力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，[[静脉]]回心血流受阻，产生不同程度的肺、[[心功能障碍]]。

用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在[[X线]]下识别胸内[[疾病]]，称为人工气胸。由胸[[外伤]]、针刺治疗等所引起的气胸，称为[[外伤性气胸]]。最常见的气胸是因[[肺部疾病]]使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的[[肺大疱]]、细小气肿泡自行破裂，肺和[[支气管]]内空气逸入胸膜腔，称为[[自发性气胸]]，这是本章论述的重点。

'''【病因和发病机制】'''

常规X线检查，肺部无明显病变，但胸膜下（多在[[肺尖]]部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青壮年。非特异性[[炎症]][[瘢痕]]或弹力[[纤维]]先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因。

自发性气胸常继发于基础肺部病变，如[[肺结核]]（病灶组织[[坏死]]；或者在愈合过程中，瘢痕使[[细支气管]]半阻塞形成的肺大疱破裂），慢性阻塞性肺疾患（[[肺气肿]]泡内[[高压]]、破裂）,[[肺癌]]（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、[[阻塞性肺炎]]、继而脏层胸膜破裂）、[[肺脓肿]]、[[尘肺]]等。有时胸膜上具有异位[[子宫内膜]]，在月经期可以破裂而发生气胸（[[月经]]性气胸）。

自发性气胸以继发于慢性阻塞性[[肺病]]和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。脏层胸膜破裂或[[胸膜粘连]]带撕裂，其中[[血管]]破裂，可以形成[[自发性血气胸]]。航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入[[低压]]环境，以及持续正压[[人工呼吸]]加压过高等，均可发生气胸。抬举重物等用力动作，[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。

'''【[[临床类型]]】'''

根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对[[胸腔]]内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：

一、闭合性（单纯性）气胸

在[[呼气]]肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。

胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。

二、张力性（高压性）气胸

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回[[呼吸道]]而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，[[呼吸困难]]，[[纵隔]]推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解[[症状]]。

若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。

三、交通性（开放性）气胸

因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。

'''【[[临床表现]]】'''

患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，病人突感一侧[[胸痛]]、气急、[[憋气]]，可有咳嗽、但痰少，小量[[闭合性气胸]]先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时，即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

[[张力性气胸]]由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，[[纵隔移位]]，出现严重[[呼吸]]循环障碍，病人表情紧张、[[胸闷]]、甚至有心律失常，常挣扎坐起，[[烦躁不安]]，有[[紫绀]]、冷汗、脉快、[[虚脱]]、甚至有[[呼吸衰竭]]、意识不清。

在原有严重[[哮喘]]或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作[[胸部X线检查]]。体格显示[[气管]]多移向健侧，[[胸部]]有积气体征，患侧胸部隆起，[[呼吸运动]]和语颤减弱，[[叩诊]]呈过度回响或鼓音，[[听诊]][[呼吸音]]减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。有[[液气胸]]时，则可闻及胸内振水声。[[血气胸]]如果[[失血]]过多，[[血压]]下降，甚至发生[[失血性休克]]。

X线检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺脏[[萎缩]]的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、[[胸腔积液]]和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有[[纵隔气肿]]。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向[[肺门]]回缩，外缘呈弧形或分叶状，应注意与中央型肺癌相鉴别。

肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连。发生气胸时，多呈局限性包囊，有时[[气腔]]互相通连。气胸若延及下部胸腔，则[[肋膈角]]显得锐利。如果并发胸腔积液，则见液平面（液气胸）。局限性气胸的后前位X线检查有时漏诊，在透视下缓慢转动体痊，方能发现气胸。

'''【诊断和鉴别诊断】'''

突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸[[体征]]，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。

自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。

一、[[支气管哮喘]]和[[阻塞性肺气肿]]

有气急和呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。当哮喘和肺气肿病人呼吸困难突然加重且有胸痛，应考虑并发气胸的可能，X线检查可以作出鉴别。

二、[[急性心肌梗塞]]

病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、[[休克]]等临床表现，但常有[[高血压]]、[[动脉粥样硬化]]、[[冠心病]]史。体征、[[心电图]]和X线[[胸透]]有助于诊断。

三、[[肺栓塞]]

有胸痛、呼吸困难和紫绀等酷似自发性气胸的临床表现，但病人往往有[[咯血]]和低热，并常有[[下肢]]或[[盆腔]][[栓塞]]性[[静脉炎]]、[[骨折]]、严重[[心脏病]]、[[心房纤颤]]等病史，或发生在长期卧床的老年患者。体检和X线检查有助于鉴别。

四、肺大疱

位于肺周边部位的肺大疱有时在X线下被误为气胸。肺大疱可因先天发育形成，也可因支气管内活瓣阻塞而形成张力性囊腔或巨型空腔，起病缓慢，气急不剧烈，从不同角度作胸部透视，可见肺大疱或支气管源[[囊肿]]为圆形或卵圆形透光区，在[[大疱]]的边缘看不到发线状气胸线，疱内有细小的条纹理，为[[肺小叶]]或血管的[[残遗物]]。肺大疱向周围[[膨胀]]，将肺压向肺尖区、肋膈角和心膈角，而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后，大疱容积无显著改变。

其他如[[消化性溃疡穿孔]]，[[膈疝]]、[[胸膜炎]]和肺癌等，有时因急起的胸痛，[[上腹痛]]和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。

'''【治疗】'''

治疗原则在于根据气胸的不同类型适当进行排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗[[并发症]]和原发病。

一、排气[[疗法]]

根据症状、体征、X线所见以有胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要即刻排气治疗，如需排气，采用何种方法适宜。

（一）闭合性气胸　闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20％时，气体可在2-3周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。

（二）高压性气胸　病情急重，危及生命，必须尽快排气。可用气胸箱一面测压，一面进行排气。紧急时将[[消毒]]针头从患侧[[肋间隙]]插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。紧急时，还可用大[[注射器]]接连三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管连接[[水封瓶]][[引流]]，使高压气体得以单向排出。亦可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，[[套囊]]即行塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入胸膜腔。

为了有效地持续排气，通常安装胸腔闭式水封瓶引流。插管部位一般多取[[锁骨中线]]外侧第2肋间，或[[腋前线]]第4－5肋间。如果是局限性气胸，或是为了引流胸腔积液，则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。安装前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿[[肋骨]]上缘平行作1.5-2cm[[皮肤]]切口，用套管针[[穿刺]]进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将[[灭菌]]胶管插入胸腔。一般选用大号[[导尿管]]或[[硅胶]]管，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一二个侧孔，以利引流。亦可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将[[导管]]直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶的水面下1－2cm（图2-14-1），使胸膜腔内压力保持在1-2cmH2O以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。

{{图片|gkrttxt5.jpg|水封瓶闭式引流装置}}

图2-14-1水封瓶闭式引流装置。

未见继续冒出气泡1-2天后，病人并不感气急，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应更换。

若这种水封瓶引流仍不能使胸膜破口愈合，透视见肺脏持久不能复张，可选胸壁另处插管，或在原先通畅的引流管端加用[[负压吸引]]闭式引流装置（图2-14-2）。由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一0.8至－1.2kpa（－8至－12scmH2O），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比－0.8至－1.2kpa(－8至－12cmH2O）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。

{{图片|gkrttvc3.jpg|负压吸引水瓶装置 }}

图2-14-2负压吸引水瓶装置

使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，但如12小时以上肺仍不复张时，应查找原因。若无气泡冒出，肺已完全复张，可夹注引流管，停止负压吸引，观察2-3天，如果透视证明气胸未再复发，便可拔除引流管，立即用[[凡士林纱布]]覆盖手术切口，以免外界空气进入。

不封瓶要放在低于病人胸部的地方（如病人床下），以免瓶内的水[[反流]]入胸腔，在用各式插管引流排气过程中注意严格消毒，以免发生[[感染]]。

（三）交通性气胸　积气量小且无明显呼吸困难者，在卧床休息并限制活动、或者安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。如果呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，在肺复张过程中，破口也随之关闭，若是破口较大，或者因胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气措施不能奏效者，可经胸腔镜窥察，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，亦可考虑开胸修补破口。手术时用[[纱布]]擦拭壁层胸膜，可以促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将受累肺脏作叶或[[肺段]]切除。

二、其他治疗

自发性气胸病人肺脏萎缩，影响[[气体交换]]，形成右到左分流，[[血氧饱和度]]下降，[[肺泡]]－[[动脉血]][[氧分压]]增大。但后来由于萎缩的肺的[[血流量]]减少，右向左分流得以纠正，[[氧饱和度]]很快得以恢复，由于气胸的存在，出现限制性[[通气]][[功能障碍]]，[[肺活量]]以及其它肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。要根据病人情况，适当给氧，并治疗原发病。防治胸腔感染以及[[镇咳]][[祛痰]]、[[镇痛]]、休息、[[支持疗法]]也应予以重视。

对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制[[卵巢]]功能的药物（如[[黄体酮]]），以阻止[[排卵]]过程。

三、并发症及其处理

（一）复发性气胸　约1/3气胸2-3年内可同侧复发。对于多次复发的气胸。能耐受手术者作[[胸膜修补术]]；对不能耐受剖胸手术者，可考虑胸膜粘连疗法。可供选用的粘连剂有[[四环素]][[粉针剂]]、灭菌精制[[滑石粉]]、50％[[葡萄糖]]、[[维生素C]]、[[气管炎菌苗]]、[[链球菌激酶]]、OK432（[[链球菌制剂]]）等。其作用机制是通过[[生物]]、理化刺激，产生[[无菌]]性[[变态反应]]性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔[[闭锁]]，达到防治气胸的目的。胸腔注入粘连剂前，应有负压吸引闭式引流，务必使肺完全复张，为避免药物所致的剧烈胸痛，先注入适当[[利多卡因]]，让患者转动体位，使胸膜充分[[麻醉]]，15－20分钟后注入粘连剂。如四环素[[粉剂]]0.5-1g用[[生理盐水]]100ml 溶解，从引流管注入胸腔后，嘱患者反复转动体位，让药物均匀涂布胸膜（尤其是肺尖）夹管观察24小时（如有气胸症状随时开管排气），吸出胸腔内多余药物，若一次无效，可重复注药，观察2-3天，经透视或摄片证实气胸治愈，可拔除引流管。

（二）[[脓气胸]]　由[[金黄色葡萄球菌]]、[[肺炎]]杆菌、[[绿脓杆菌]]、[[结核杆菌]]以及多种[[厌氧菌]]引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有[[支气管胸膜瘘]]形成。脓液中可找到[[病原菌]]，除适当应用[[抗生素]]（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑[[外科]]治疗。

（三）血气胸　自发性气胸伴有胸膜腔[[内出血]]是由于胸膜粘连带内的血管被裂断。肺完全复张后，[[出血]]多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当[[输血]]外，应考虑开胸[[结扎]]出血的血管。

（四）纵隔气肿和皮下气肿　高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。逸出的气体还蔓延至腹壁和[[上肢]]皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔，纵隔气体又可沿着[[筋膜]]而进入[[颈部]][[皮下组织]]以及胸腹部皮下，X线片上可见到皮下和纵隔旁缘[[透明带]]，纵隔内[[大血管]]受压，病人感到[[胸骨]]后疼痛，[[气短]]和紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、[[心音]]遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。

皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作[[胸骨上窝]]穿刺或切开排气。
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==参考==
*[[气胸]]
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