2014年3月12日 (三) 15:01 Admin

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112.247.109.102：以“周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10％，火器伤...”为内容创建页面

2014-01-25T19:53:08Z

以“周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10％，火器伤...”为内容创建页面

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[[周围神经损伤]]，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢[[神经]]伤约占[[外伤]]总数的10％，[[火器伤]][[骨折]]中约有60％合并神经伤。四肢神经伤最多见的为[[尺神经]]、[[正中神经]]、[[桡神经]]、[[坐骨神经]]和[[腓总神经]]。[[上肢]]神经伤较多，约占60～70％。　　
==治疗措施==
一般处理原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折[[端压]]迫。③用松解的方法解除[[瘢痕粘连]]绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。

（一）非手术[[疗法]]

对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、[[关节]]动度和[[肌肉]]张力，预防[[畸形]]和外伤。[[瘫痪]]的肢体易受外伤、[[冻伤]]、[[烫伤]]和[[压伤]]，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

1.解除骨折端的压迫骨折引起的[[神经损伤]]，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位[[外固定]]，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当[[夹板]]保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

3.保持关节动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

4.[[理疗]]、[[按摩]]及适当电刺激保持肌肉张力，减轻[[肌萎缩]]及[[纤维化]]。

5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

（二）手术治疗

神经损伤后，原则上越早修复越好。[[锐器伤]]应争取[[一期修复]]，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，[[晚期]]修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

1.[[神经松解术]] 如神经[[瘢痕组织]]包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开[[瘢痕]]，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现[[神经病]]变部位较粗大，触之较硬或有[[硬结]]，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部[[神经外膜]]，仔细分离[[神经束]]间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。

2.[[神经吻合术]]

（1）显露神经从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。

（2）切除神经病变部位先切除近侧段假性[[神经瘤]]，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易[[缝合]]。切除前要做好充分估计，做到胸中有数。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4～6周后去除[[石膏]]固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的[[神经组织]]。

（3）克服神经缺损切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作[[神经移植术]]，在[[断肢再植]]或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。

（4）缝合材料和方法缝合材料可用人发或7～8“0”[[尼龙]]线。缝合方法有神经[[外膜]]缝合法和[[神经束膜]]缝合法。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在[[显微镜]]下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质（区别运动和感觉[[纤维]]），目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束。

晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤，效果优良占62.1%，获得有用的感觉恢复占23.1%，总有效率达85.2%。

3.神经转移术和[[移植术]]

因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但[[神经移植]]的效果总不如对端吻合满意。

（1）神经转移术在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤[[手指]]的神经。在上肢，可用桡神经[[浅支]]转移修复正中神经远侧的[[感觉神经]]或尺神经浅支。在[[臂丛]]根性损伤时，可用[[膈神经]]转移修复[[肌皮神经]]、[[颈丛]]运动支转移修复[[腋神经]]或[[肩胛上神经]]等。

（2）神经移植术首选自体神经移植。常用作[[移植]]的神经有[[腓肠神经]]、[[隐神经]]、[[前臂内侧皮神经]]、[[股外侧皮神经]]及桡神经浅支等。

数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上[[臂损伤]]时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。

①单[[股神经]]游离移植法用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。

②电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。

③神经束间游离移植法在[[手术显微镜]]下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。

（1）环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕

（2）将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

（3）神经束间缝合完毕

④神经带蒂移植法较细的神经移植后，一般不致发生[[坏死]]。取用粗大的神经作移植时，往往由于神经的游离段[[缺血]]，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其[[血管]]，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段。

（1）尺神经和正中神经损伤

（2）切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管

（3）6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合

⑤带血管蒂神经游离移植法多用带[[小隐静脉]]的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与[[受区]]一知名[[动脉]]吻合。以使移植段神经获得[[血液]]供应。

4.[[肌肉转移术]]

在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时，可转移[[屈肌]]属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用[[指浅屈肌]]转移代替[[骨间肌]]和[[蚓状肌]]；正中神经[[鱼际]][[肌支]]不能修复时，可用[[环指]]浅屈肌、[[尺侧腕伸肌]]或[[小指]]外展肌转移代替[[拇对掌肌]]；肌皮神经不能修复时，可用[[背阔肌]]的一部分或[[胸大肌]]转移代替[[肱二头肌]]等等。

5.术后处理

用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，[[促进功能恢复]]。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。

（1）屈曲[[膝关节]]吻合坐骨神经；

（2）术后用石膏固定膝关节屈曲和[[髋关节]]伸直位。　　
==疾病病因==
周围神经损伤的原因可分为：

1.牵拉损伤。如[[产伤]]等引起的臂丛损伤。

2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

3.压迫性损伤。如骨折[[脱位]]等造成的神经受压。

4.火器伤。如[[枪弹伤]]和[[弹片伤]]。

5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。

6.[[电烧伤]]及[[放射性烧伤]]。

7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。　　
==辅助检查==
根据外伤史、临床[[症状]]和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

（一）临床检查

1.伤部检查检查有无[[伤口]]，如有伤口，应检查其范围和深度、[[软组织损伤]]情况以及有无[[感染]]。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或[[脱臼]]等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无[[动脉瘤]]或[[动静脉瘘]]形成等。

2.肢体姿势观察肢体有无畸形。桡神经伤有[[腕下垂]]；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的[[掌指关节]]过伸，[[指间关节]]屈曲；正中神经伤有[[猿手]]；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生[[关节挛缩]]等改变。

3.运动功能的检查根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

0级——无肌肉收缩；

1级——肌肉稍有收缩；

2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

5级——正常。

周围神经损伤引起肌肉[[软瘫]]，失去张力，有进行性[[肌肉萎缩]]。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

4.感觉功能的检查检查[[痛觉]]、[[触觉]]、[[温觉]]、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧[[皮肤]]比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

感觉[[功能障碍]]亦可用六级法区别其程度：

0级——完全无感觉；

1级——深痛觉存在；

2级——有痛觉及部分触觉；

3级——痛觉和触觉完全；

4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

5级——感觉完全正常。

5.营养改变神经损伤后，支配区的皮肤[[发冷]]、[[无汗]]、光滑、[[萎缩]]。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有（1）碘—[[淀粉]]试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色。（2）[[茚三酮]]（Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮[[发汗]]后再按）。用铅笔画出手指[[足趾]]范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用[[硝酸]]溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种[[氨基酸]]，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

6.[[反射]] 根据肌肉瘫痪情况，[[腱反射]]消失或减退。

7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该[[神经支配]]区。

8.神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区[[放射性]]麻痛，称Tinel征阳性。

（二）电[[生理]]检查

通过[[肌电图]]及[[诱发电位]]检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

[[分类:疾病]][[分类:人体]]
==参看==
*[[中医伤科按摩学/周围神经损伤|《中医伤科按摩学》- 周围神经损伤]]
*[[医疗康复/周围神经损伤|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 周围神经损伤]]
*[[骨科学/周围神经损伤|《骨科学》- 周围神经损伤]]
==健康问答网关于周围神经损伤的相关提问==
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