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2014-01-24T23:49:37Z

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[[后十字韧带损伤]](injury of posterior cruciate ligament of knee)为强大暴力所致，[[后交叉韧带]]损伤在所有[[膝关节]][[韧带]]损伤中占3%～20%。其中，30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大。[[生物]]力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍，它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成[[关节]]直向不稳，还可以导致膝关节旋转不稳。后交叉韧带损伤后功能丧失程度，从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部[[疼痛]]、[[肿胀]]和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间[[隔中]]，这种损伤的结果是退行性[[骨性关节炎]]。临床必须进行适当的治疗。
==后十字韧带损伤的病因==
(一)发病原因

屈膝位[[胫骨]]上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致损伤。

(二)发病机制

1.屈膝位胫骨上端暴力作用使[[小腿]]上段突然后移，引起PCL断裂。若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂，这一损伤还可以合并[[股骨]]、胫骨及[[髌骨骨折]][[脱位]]，此时PCL损伤易被[[骨折]]脱位所掩盖而漏诊。

2.膝过伸暴力暴力迫使[[膝关节]]处于过伸位，首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸，继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。

3.后旋暴力当足部固定，胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤，即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后[[半脱位]]要比单纯PCL损伤严重。
==后十字韧带损伤的症状==
患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈[[疼痛]]，迅速[[肿胀]]，初限于[[关节]]内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至[[腘]]窝部，并累及[[小腿]]后侧，逐渐出现皮下[[淤血]]斑，表示关节[[内出血]]溢漏于膝后及[[腓肠肌]]、[[比目鱼肌]]间隙。若合并膝MCL或LCL损伤，可出现内、[[外翻]]异常运动和内、外旋转不稳现象，[[韧带]]局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验阳性。Jerk试验阳性表示膝前外侧旋转不稳，证明[[膝关节]]MCL(包括MCL和内侧[[关节囊]]韧带)损伤。常需在[[急性期]]过后才能检查。其法为：令患者仰卧，[[屈髋]]45°，屈膝90°，同时内旋[[胫骨]]，并于小腿上端施以外翻应力，然后逐渐伸直膝关节至20°～30°位时，外侧[[股骨]]与胫骨[[关节面]]可发生[[半脱位]]。如果当膝关节再进一步伸直时，发生自然复位出现弹动感和响声，则为阳性。另法为：伸膝位，将小腿外旋或中立，对膝关节试以外翻应力，逐渐屈曲至20°～30°位时，有弹响声和[[脱位]]感为阳性。

1.[[抽屉试验]] 屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和[[肌肉]]痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊。可如(图1)所示，检查屈膝小腿后掉征。令患者平卧伸膝，完全放松，对PCL断裂，检查者双手缓缓地抬起患侧[[大腿]]下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移。髌下段明显塌陷。对ACL断裂，检查者双手缓缓抬患侧小腿上段[[膝下]]10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷。每例应在膝上、下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。

2.台阶征(step sign) 屈膝90°，[[拇指]]从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性，提示PCL损伤。

3.关节穿刺可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。

4.胫骨外旋试验(dial test) 为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位，屈膝30°时与对侧比较外旋增加&gt;10°，且有疼痛，但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°，则提示PCL和后外侧角均受损伤(图2)。

根据[[外伤]]史、[[症状]]、[[体征]]、[[X线]]、[[MRI]]检查，大多数患者可明确诊断。当后抽屉试验阴性时，应在[[麻醉]]下再做检查，及上述X线检查，常可获阳性结果。
==后十字韧带损伤的诊断==

===后十字韧带损伤的检查化验===
1.[[X线]]检查示[[膝关节]]间隙增宽，PCL[[胫骨]]附丽点可见[[撕脱骨折]]，对可疑病例，笔者用[[股神经]]与[[坐骨神经]]阻滞下，屈膝90°做前、后[[抽屉试验]]，照膝侧位X线片，进行测量。从[[股骨]]髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段，任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性。前段长者为ACL撕裂，后段长者为PCL损伤(图3)。

2.[[MRI]]诊断急性PCL损伤，确诊率100%。但对于陈旧损伤，有假阴性。
==后十字韧带损伤的并发症==
可并发[[关节]]内骨折或[[撕脱骨折]]，晚期可并发[[膝关节]]退行性骨关节炎。
==后十字韧带损伤的预防和治疗方法==
(一)治疗

PCL损伤的治疗可能是[[膝关节]][[外科]]目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗。Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访，82%能够恢复他们理想的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状，且75%的病人[[MRI]]恢复连续性，但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的[[功能障碍]]，在Parolie的研究中，52%的膝关节出现[[疼痛]]，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软，36%[[X线]]片有[[骨关节炎]]的改变。Kennedy报道伤后平均61个月，PCL损伤保守治疗出现[[关节]]退变。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱[[移植]]替代[[后交叉韧带]]的33例慢性不稳定患者中发现[[关节软骨]]退变，许多患者的[[主诉]]无功能性不稳，但有[[膝关节疼痛]]和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的[[股骨内侧髁]]关节软骨的退变，从损伤到[[韧带]]重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变，超过4年，90%的患者出现退变。基于此，Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定，也是为了防止骨关节炎的发生。

1.非手术治疗非手术治疗的常用标准是：[[胫骨]]旋转中立位后抽屉征&lt;10mm(Ⅱ级)，异常旋转松弛度&lt;5°;没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿[[石膏]]固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周。固定中锻炼[[股四头肌]]，以免[[肌萎缩]]。

2.早期手术修复韧带

(1)适应证：

①胫止点[[撕脱骨折]]移位者;

②合并有[[半月板损伤]]有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复;

③严重[[膝关节脱位]]，前、后交叉韧带断裂、后外角损伤应急诊手术，特别是后外角损伤应[[早期修复]]。

(2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。

①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL[[后束]]之后方进入。

②PCL损伤并后外侧结构损伤，宜取膝后外侧切口，经[[股二头肌]]前缘进入，探查和修复[[外侧韧带]]及[[腘]][[肌腱]]。

③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者，可选择后S形切口，将[[腓肠肌]][[内侧头]]牵向外侧以保护腘窝[[血管]]神经，[[骨片]]较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定(图4)这种损伤提倡早期修复。

④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCL、LCL损伤时，应先[[缝合]]LCL，最后拉紧后十字韧带固定。

(3)术后处理：单纯PCL损伤，伸直位固定6周，如后[[关节囊]]同时损伤时，则应屈膝20°位固定6周。去石膏，锻炼膝关节活动。

治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。

3.晚期PCL损伤

(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下，膝关节反复疼痛、[[肿胀]]，有不稳感，后抽屉征Ⅲ级(后方松弛&gt;10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定，是绝对手术适应证。对于运动员手术指征可稍放宽。

(2)手术方法：

①腘肌腱重建后十字韧带：Barford(1971) 报道此方法取膝后切口，或后外侧切口。切断[[腓骨颈]]，游离并牵开股二头肌及[[腓总神经]]，在[[股骨]][[外髁]]内侧附着部切下腘肌腱，向下游离其[[肌腹]]，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定。在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与[[骨膜]]缝妥固定，再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，[[结扎]]固定于胫骨前方，使腘肌的走向尽可能接近PCL的[[走行]]方向。王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口，从股二头肌前缘进入，既不显露腓总神经，也不切断腓骨颈;将腘肌腱引入关节，固定于股骨内侧髁;腓肠肌[[外侧头]]前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。

俯卧或健侧卧位。手术在气囊[[止血带]]下施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到[[股二头肌腱]]，于此腱前缘分离进入腘区，一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经妥善牵开。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断。做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm，以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊，探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线。把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的[[纤维]]带，避免损伤该肌腱的血运。于股骨内髁原PCL附着部，股骨内髁内上方钻粗骨孔，从此骨孔引入钢丝，将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结，用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端，拉紧至适度，与周围[[筋膜]]缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带，冲洗切口及[[关节腔]]，分层缝合切口。

术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。

腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用，是膝关节后直向稳定的动力因素，在[[解剖]]上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似。所以，在腘肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。

②[[半腱肌]]重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与[[神经]]，经后方入路切开关节囊，进入[[髁间]]凹，切除PCL残留的[[瘢痕]]。再通过前内侧切口，解剖出半腱肌胫骨止点，游离并于[[肌肉]]肌腱连接部切断半腱肌，肌腹的远端缝于[[半膜肌]]上。以导引瞄准器自[[胫侧副韧带]]前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器[[穿孔]]，扩大骨隧道，通过前、后切口识别PCL的股骨附着处。在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于[[胫侧]]韧带起点处，可用粗丝线直接缝合，或以[[螺钉]]、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。

③应用骨-髌腱-[[骨重建]]PCL：切取髌腱中1/3连同[[髌骨]]与[[胫骨结节]]1cm宽、0.4cm厚，2.5cm长的骨块，两[[骨端]]穿过数根导引丝线。在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道，直径1cm。将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内，以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。

④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分，向远端游离后自保留部分的深面穿过至[[髁间窝]]，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。

患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时，应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。

患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时，一并将LCL股骨外髁止点前移，同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强[[膝外]]侧结构。或行股二头肌悬吊术来加强患膝，采取部分股二头肌腱，将近端移至髌骨侧方缝合固定。

目前国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-[[骨移植]]重建，近年来，随着[[关节镜]]技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大[[医院]]已能开展，移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的[[股四头肌腱]]重建，[[积水]]潭医院报道50余例，手术效果好。因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。

(二)预后

经手术治疗后，一般预后尚可。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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