112.247.67.26：以“右室心肌梗死(right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，往往在临床上同时合并有下壁或...”为内容创建页面

2014-02-05T21:22:07Z

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[[右室心肌梗死]](right ventricular myocardial infarction，RVMI)一般是由[[右冠状动脉]]主干闭塞所致，往往在临床上同时合并有下壁或后下壁[[心肌梗死]]。
==右室心肌梗死的病因==
(一)发病原因

研究证明[[冠状动脉]]的急性[[血栓]]闭塞是导致[[透壁性心肌梗死]]的主要原因，[[右室心肌梗死]]的急性[[缺血]]性改变通常是[[右冠状动脉]]急性闭塞的后果，尽管冠状回旋支闭塞也可产生右室[[梗死]]，但发生比例远远低于右冠状动脉。

(二)发病机制

右室前壁(占1/4～1/3)与[[室间隔]]相连接部分由[[左冠状动脉]][[前降支]]的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁由右冠状动脉的右室支供血。RVMI由于[[解剖]]关系，病人多有左室下壁和室间隔下后节段梗死。前壁梗死时受累[[血管]]为左前降支，它灌注右室的范围很小，因此前壁梗死即使并发RVMI，其病灶也较小，很少出现RVMI的临床[[症状]]。

根据右室受累情况RVMI可分为4级：Ⅰ级，右室下壁梗死范围&lt;50%;Ⅱ级，整个右室下壁梗死;Ⅲ级，除右室下壁外，波及部分前壁和右室游离壁;Ⅳ级，右室的下壁和前壁广泛梗死。在Ⅰ和Ⅱ级，常发现右冠状动脉的远端或中段闭塞，而在Ⅲ和Ⅳ级，常有右冠状动脉和左冠状动脉前降支的闭塞，临床上低排[[综合征]]和[[休克]]常常发生。

右室梗死几乎总伴有低心排[[血量]]，这可能是由于右室因梗死而扩张，左室充盈不足所致。[[心包]]对总的[[心脏]]容量有限制作用，因而在RVMI时，则会出现右室和左室[[舒张压]]接近相等，临床上类似心脏压塞或[[心包缩窄]]。根据左右室梗死范围的大小，临床可表现为：无心力衰竭型、[[右心衰竭]]优势型、[[左心衰竭]]优势型、[[全心衰竭]]型。
==右室心肌梗死的症状==
急性右室[[梗死]]可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗，就诊时间等因素而使[[临床表现]]不一。

1.[[右心功能不全]]征象

(1)Kussmaul征阳性(深吸气时[[颈静脉怒张]])：由于右室梗死，右室[[顺应性]]和收缩功能降低所引起的右室[[舒张]]末压、[[右房]]压和静脉压增加所致。正常人吸气时[[胸腔]]内压降低，[[静脉]]压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全使[[静脉回流]]受阻，导致静脉压进一步增高。

(2)颈静脉怒张、肝大：此为静脉系统[[淤血]]所致。

(3)[[心脏]][[三尖瓣]]区出现S3或S4奔马律：系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。

(4)因右室扩大，可出现相对[[三尖瓣关闭不全]]。

(5)严重者可出现[[低血压]]和[[休克]]。

2.[[心律失常]] 各种类型的心律失常均可出现，但以[[心动过缓]]型心律失常为常见。这是由于[[窦房结]]功能障碍和[[房室传导阻滞]]。房室传导阻滞的发生率为48%，其阻滞部位多在希氏束以上，可能与绝大多数[[房室结]][[动脉]]起源于[[右冠状动脉]]分支有关。

概括起来，右室梗死的[[临床体征]]取决于右室[[坏死]]的程度，其主要[[体征]]为：低血压;[[颈静脉]]压升高;Kussmaul’s 征;颈静脉搏动图异常(Y降≥X降);三尖瓣[[反流]];右侧第3[[心音]]和第4心音;[[奇脉]];[[高度房室传导阻滞]]。其中颈静脉压升高和Kussmaul’s 征是右室[[缺血]]或坏死最精确的临床指标。

1.有急性下壁、后壁和(或)前壁[[心肌梗死]]表现。

2.有右心功能不全的临床表现和体征如颈静脉怒张、肝大、Kussmaul征阳性，重者可有低血压、休克，但肺部[[听诊]]清晰。

3.常规[[心电图]]及HC导联示V3R～V7R S-T段抬高≥1.0mm，其中V4R～V6R中任何一个或几个导联的ST段抬高&gt;1.0mm以上，对[[右室心肌梗死]]的诊断有高度的敏感和特异性。

4.血流动力学因右室梗死[[心房]]丧失了传递[[血液]]的功能，从而导致心搏量和[[动脉血压]]显著降低。[[中心静脉压]]升高，右房平均压&gt;9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌压2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房压)/PCWP&gt;0.65。

5.二维[[超声心动图]] 提示右室壁活动异常，右室扩大和右室[[射血分数]]下降。

6.[[放射性核素]]心血药造影，有助于[[右心室]]梗死的诊断。

7.胸片右室扩大而无明显淤血征。

8.[[冠状动脉造影]]可确认。
==右室心肌梗死的诊断==

===右室心肌梗死的检查化验===
1.[[血清]][[心肌]]酶学增高国外统计急性下壁[[梗死]]时血清[[CK]]&gt;2000U/L对合并右室梗死诊断的预测值可达94%。同时异常显著增高的CK-MB、[[谷草转氨酶]]、[[乳酸脱氢酶]]也有预测右室梗死的功能。

2.[[心房]]利钠因子分泌增高 [[急性下壁心肌梗死]]时血清心房利钠因子&gt;100Pg/ml，是右室受累的一项早期诊断指标。

1.[[心电图]] V3R～V7R ST段抬高≥1.0mm，尤以V4R、V5R改变更有意义。发病2～3天逐渐恢复后出现异常Q波或QS波。其HC导联诊断右室梗死有以下优点：①正常人HC导联，V3R～V7R无病理性Q液;②急性右室梗死时HC导联ST段抬高较明显;③陈旧性右室梗死则HC导联在右胸可检出[[病理]]性Q液。

2.[[超声心动图]] ①[[右心室]]内径扩张≥23mm，右室[[舒张]]末期内径/左室舒张末期内径≥0.63，[[室间隔]]与左室后壁呈同向运动;②右室节段性[[运动障碍]];③右室壁运动缺失或矛盾运动;④右心室腔内可有附壁[[血栓]]。

3.血流动力学特点 ①[[右房]]压和右心室[[充盈压]](RVFP)与左室[[舒张压]]相比，有不成比例的升高，PVFP/LVFP≥0.65，静息时或容量负荷后，右房压≥10mmHg(1.33kPa)，右房压与PCWP之比≥1.0;②[[肺动脉]]舒张压和PCWP正常或略偏高;③心排出量和周围动脉压降低。凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后出现明显的右心衰或[[低血压]]状态而无左心衰征象时，多提示右室梗死。

4.[[胸部]]X线右室扩大而无[[肺淤血]]。
===右室心肌梗死的鉴别诊断===
1.急性[[肺栓塞]] 可出现右心压力升高，PCWP不高，这一点与右室[[梗死]]相似，但急性肺栓塞的[[肺动脉压]]明显升高，可与后者鉴别。

2.[[心包炎]]及[[心包积液]] 二维[[超声心动图]]可明确心包积液的诊断。[[缩窄性心包炎]]时，尽管右心压升高，但[[超声]]可呈现右室腔变小，[[心包]]增厚，因而易于与右室梗死相鉴别。

3.下壁[[心肌梗死]] 下壁MI常因[[血管迷走]][[反射]]导致[[低血压]]，其与右室梗死时的低血压主要不同点在于前者右心压力降低，而后者升高。左室梗死所致的[[心源性休克]]时，低血压和[[肺淤血]]同时存在，PCWP明显升高，这些均和右室心梗不同。
==右室心肌梗死的并发症==
急性[[右心室]][[梗死]]可并发[[心源性休克]]、[[高度房室传导阻滞]]、[[室上性心律失常]]及机械[[并发症]]。

1.心源性休克大约10%的急性右室梗死患者会发生严重低心排[[血量]]和心源性休克的临床征象。从起病到[[休克]]发生的间隔时间平均为44 h。休克在下壁梗死患者中常见，与[[病死率]]相关，说明右室功能不良起决定作用。

2.高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞是急性右心室、左室下壁梗死最常见的早期并发症之一，其发生率远远高于单纯左室下壁梗死时的12%，可高达48%～58%。右室梗死患者因高度[[心脏传导阻滞]]所致的[[心动过缓]]及房室协调性收缩丧失，使血流动力学恶化，因此是住院期间高病死率的一个独立预测因子。

3.室上性心律失常下壁梗死伴[[右心功能不全]]的患者比右心功能正常者更易发生[[房性心律失常]]和[[心房纤颤]]。

4.右室梗死时的机械并发症

(1)[[心室]]游离壁破裂：右室游离壁破裂较左室破裂要少得多，发生率大约仅在1/7。右室游离壁破裂，可表现为[[心肌梗死]]后病情突然恶化，出现中度右室[[心力衰竭]]和轻度左室心力衰竭，甚或严重[[全心衰竭]]，可无典型的[[心包填塞]]征象。

(2)[[室间隔穿孔]]：室间隔穿孔后左室前向心排血量迅速下降，来自左侧的压力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快导致[[右心衰竭]];梗死的右室不能维持[[体循环]]心排血量所必需的[[肺血流]]水平，旋即陷入心源性休克。

(3)[[乳头肌断裂]]：[[右冠状动脉]]的闭塞可导致右室[[后乳头肌]]功能不全或断裂，引起严重的[[三尖瓣]][[反流]]。一般于急性梗死后的第2～7天内突然发生严重的[[胸痛]]伴[[心尖]]区全[[收缩期杂音]]，向[[腋下]]和[[背部]][[传导]]，同时伴有右心衰或心源性休克时须考虑乳头肌断裂。

(4)右室[[室壁瘤]]：患者通常无特异性[[体征]]，有1/3～1/2的患者有心尖搏动弥散或[[心尖搏动]]呈抬举感，因收缩期室壁瘤向外扩张反常运动所致。
==右室心肌梗死的预防和治疗方法==
[[血脂异常]]、[[糖尿病]]、[[高血压]]、腹型[[肥胖]]是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。

为了预防[[血栓形成]]，除了积极治疗原发[[疾病]]和调节生活方式外，很关键的是进行[[抗栓]]治疗，[[心脏梗塞]]病人长期口服小剂量的[[阿司匹林]]0.05～0.3g/d或[[双嘧达莫]]50mg 3次/d对抗[[血小板]]的聚集和[[粘附]]，被认为有预防[[心肌梗塞]]复发的作用。

绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对[[呼吸]]、[[循环系统]]的影响与用力屏气[[大便]]类似，是老年[[冠心病]]人诱发心梗的常见原因。

洗澡要特别注意。不要在饱餐或[[饥饿]]的情况下洗澡。水温最好与[[体温]]相当，水温太热可使[[皮肤]]血管明显扩张，大量[[血液]]流向体表，可造成心[[脑缺血]]。洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的[[代谢]]水平较高，极易[[缺氧]]、[[疲劳]]，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。

气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，[[冠状动脉]]可发生[[痉挛]]并继发[[血栓]]而引起[[急性心肌梗死]]。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续[[低温]]、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服[[硝酸甘油]]类扩冠药物进行保护。

及时而积极地治疗先兆[[症状]]　先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
===右室心肌梗死的西医治疗===
(一)治疗

右室[[梗死]]的一般处理与左室梗死相同，其主要治疗特点在于早期预防[[并发症]]，保证左室有适当的[[充盈压]]，从而增加[[心输出量]]，改善外周灌注。

1.补充[[血容量]] 通过[[输液]]以增加右室前负荷和心输出量，改善血流动力学，合理的扩容治疗应在血流动力学监测下进行，治疗中RAP轻度增高，PCWP不增高，左心排出量增加，[[血压]]回升，即可认为疗效满意，在无监测条件时，应严格定时测血压，心率、[[肺部啰音]]，[[肝脏]]大小及[[尿量]]等。

对伴[[低血压]]的右室梗死病人最初应快速[[补液]]1000ml或以上，首选[[低分子右旋糖酐]]，因其能：①较快地扩充血容量也能较快地[[排泄]]。②抑制或解除[[红细胞]]和[[血小板聚集]]，改善[[血液]]黏滞度。有利于改善[[微循环]]和防止[[微血栓形成]]。如低血压还没纠正，应在血流动力学监测下，给予[[血管扩张剂]]，如[[酚妥拉明]]，[[硝普钠]]等，有明显低血压者，不可盲目扩容。如在扩容过程中发现RAP和PCWP均明显增高而低排现象无改善，即停止扩容，改用血管扩张剂及正性肌力药物。

2.防止并发症右室梗死常与左室下、后壁梗死同时存在，常发生在右室[[冠状动脉]]近段阻塞的基础上，因而易出现严重的[[心动过缓]]和[[房室传导阻滞]]。部分病人应用[[阿托品]]、[[肾上腺皮质激素]]等治疗后可恢复。而部分病人则对药物治疗无反应。鉴于[[心房]]收缩的重要性，需要[[安装心脏起搏器]]的病人应选用心房起搏或心房[[心室]]顺序起搏。如[[右室心肌梗死]]病人发生严重的[[三尖瓣]][[反流]]，应采取[[三尖瓣置换术]]或[[瓣环成形术]]和瓣叶修复术。无并发症的右室梗死的治疗方法与其他类型的MI相似。但由于这些病人对[[心室充盈]]压下降甚为敏感，因此，应用降低[[前负荷]]的药物需谨慎。

右室梗死若出现[[体循环淤血]]和低血压而无[[左心衰竭]]时，应先扩容治疗。液体可选用[[生理盐水]]、5%[[葡萄糖]]、低分子右旋糖酐或[[血浆]]等。扩容后右室充盈压升高，使右室排入[[肺循环]]的血液增多，从而肺循环回到左室的[[血量]]也会增加，[[左心室]]输出增多，因而，低血压，低心排改善，形成良性循环。

如果快速补充液体1000ml或以上，低血压仍未纠正，应考虑[[行血]]流动力学监测，因进一步补液用处不大，还将引起[[肺淤血]]。可合用正性肌力药物如[[多巴胺]]或[[多巴酚丁胺]]。扩容过程中应密切观察血压、周围灌注及[[肺底]][[啰音]]变化，使PCWP在15～18mmHg之间。若出现左心衰征象，PCWP&gt;18mmHg，应停止扩容，可应用[[动脉血]]管扩张剂，它能降低左室射血阻力，从而降低左室[[舒张压]]、左房压和[[肺动脉压]]，因而降低右室射血阻力，增加右室输出量。单纯以右心衰为主而无左心衰者，不宜用[[利尿药]]和扩[[血管]]药物。

若合并较大面积的左室梗死，应密切注意左室功能情况，避免盲目扩容，以左心衰为主要表现者，治疗上同左室梗死引起的泵[[衰竭]]。

(二)预后

为了明确右室梗死的病程全过程，我们调查126例临床确诊的右室梗死患者，共分组;近期死亡组(住院期间死亡)29例，远期死亡组(随访期已死亡)22例和生存组(随访期仍存活)69例(失去联系6例)。结果显示：急性右室梗死多见于老年人，60～79岁年龄段占总发病人数的69%;男性多于女性，男女比例1.4∶1。近期[[病死率]]23%，近期死亡组16例于入院72h内死亡，其中致死性[[心源性休克]]占[[急性期]]病死率的66%，[[完全性房室传导阻滞]]在致死性心源性休克中的发生率达79%。[[心源性晕厥]]是近期死亡组患者在起病3h内的一个突出[[症状]]，发生率达到21%，与病情危重明显相关;心源性[[呕吐]]在近、远期死亡组的发生率都超过55%。远期病死率22.5%(22/97例)，远期死亡组平均生存期31.7个月，9例死于出院后6个月内，占远期总病死率的41%。远期死亡原因：心源性[[猝死]]7例;原因不明猝死2例;再次[[心肌梗死]]6例;[[脑出血]]3例;[[心衰]]合并[[脑梗死]]2例;[[肺癌]]、[[消化道出血]]各1例。以猝死方式死亡者占总病死率41%。因此出院后的6个月是远期死亡的高峰，心性猝死是主要死亡方式。生存组69例，到随访之日的平均生存期为66.9个月。其中接受特殊治疗者23例，分别为[[冠状动脉旁路移植术]]5例;冠脉粥样[[硬化]]斑块旋切术3例;经皮冠状[[动脉]]成形术15例。生存组患者生存质量普遍较好，否认有不适症状者26例(38%)，偶有心跳、[[胸闷]]或[[心前区疼痛]]者30例(43.5%)。走路[[气急]]者4例，其中1例患者有[[右心功能不全]]的症状，未见单独左[[心功能不全]]者。
==右室心肌梗死的护理==
日常生活注意：<br /><br /> 　 (1)应对[[心肌病]]有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段，另外还包括如何预防心肌病等。

(2)生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。

(3)认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐活动，如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。只要出现[[疲劳]]惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。过度劳累使身心受到损害，[[心肌耗氧量增加]]，极易诱发[[心力衰竭]]。对患[[心肌炎]]和心肌病的老年人来说，避免过度劳累，特别是精神疲劳尤其重要。

(4)加强体育锻炼，如[[气功]]、散步、慢跑、打[[太极拳]]等，可根据自身病情、体质等情况选择。

(5)情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的[[睡眠]]，也可从事一些轻体力劳动，以转移注意力。

(6)避免长时间阅读、写作和用脑。

(3)避免长时间会晤、交谈。交谈时不但消耗体力，更消耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。

(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的，但大量酗酒易诱发心力衰竭和[[心律失常]]。另外长期大量饮酒可致[[心肌]]中的[[脂肪组织]]增加，继而引起[[心脏扩大]]。心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇饮酒，以饮[[葡萄酒]]为宜。
==右室心肌梗死吃什么好？==
[[心肌梗死]]的[[食疗]]

1、[[急性期]]心肌梗死

心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热[[过冷]]，以免引起[[心律失常]]。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应[[低盐饮食]]，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于[[急性心肌梗死]]发作后，[[小便]]中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发[[休克]]。因此，必须根据病情适当予以调整。

2、缓解期心肌梗死

心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易[[消化]]。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、[[蔬菜]]和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防[[大便]]过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和[[胆固醇]]的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成[[营养不良]]和增加病人的精神负担。

3、恢复期心肌梗死

[[心肌]]梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质[[蛋白]]和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含[[维生素]]c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的[[粗纤维]]，以保持大便通畅，以免[[排便]]费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有[[高血压]]和[[慢性心力衰竭]]者应限钠。

4、心肌梗死患者的饮食禁忌

心肌梗死患者，应忌[[暴饮暴食]]和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起[[血脂]]增高，[[血液]]黏稠度增高，局部血流缓慢，[[血小板]]易于聚集[[凝血]]，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、[[辣椒]]、可可粉、[[咖啡]]等。

5、心肌梗注意高发季节的饮食调配

深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般[[冠心病]]患者的饮食安排。
==参看==
*[[心血管内科疾病]]
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右室心肌梗死 - 版本历史

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