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2014-01-25T22:14:18Z

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[[龋病]]是一种由[[口腔]]中多种因素复合作用所导致的牙齿硬组织进行性病损，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展而有一色泽变化到形成实质性病损的演变过程。其特点是[[发病率]]高，分布广。一般平均龋患率可在50％左右，是口腔主要的[[常见病]]，也是人类最普遍的[[疾病]]之一，[[世界卫生组织]]已将其与癌肿和[[心血管疾病]]并列为人类三大重点防治疾病。

'''（一）病因'''

经过长期研究，现已基本明了，龋病是由多种因素复合作用所致，目前公认的龋病[[病因学]]说是四联因素学说（图3-1），主要包括[[细菌]]、口腔环境、[[宿主]]和时间，其基本点为：致龋性食物（特别是[[蔗糖]]和精制碳水化合物）在糖，紧紧贴附于[[牙面]]由涎液[[蛋白]]形成的获得性膜上，在这种由牙齿表面解剖结构和[[生化]]、[[生物]][[物理]]特点形成的不仅得以牢固的附着于牙面，而且可以在适宜温度下，有足够的时间在[[菌斑]]深层产酸，侵蚀牙齿，使之脱矿，并进而破坏[[有机质]]，产生龋洞。

{{图片|gkt9sng0.jpg|四联因素论图解}}

图3-1 四联因素论图解

1．细菌

是龋病发生的必要条件，一般认为致龋菌有两种类型，一种是产酸菌属，其中主要为变形[[链球菌]]、[[放线菌]]属和乳杆菌，可使碳水化合物分解产酸，导致牙齿无机质脱矿；另一种是[[革兰氏阳性]][[球菌]]，可破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。目前公认的主要致龋菌是变形链球菌，其它还包括放线菌属、乳杆菌等。

细菌主要是借助菌斑[[粘附]]于牙面。口腔滞留食物中的碳水化合物被降解后，一方面聚合产生高粘性[[葡聚糖]]，形成菌斑[[基质]]，另一方面产酸使牙齿脱矿，菌斑的组成比较复杂，除大量细菌外，还有糖、蛋白、酶等物质。

2．口腔环境

口腔是牙齿的外环境，与龋病的发生密切相关，其中起主导作用的主要是食物和涎液。

（1）食物主要是碳水化合物，既与菌斑基质的形成有关，也是菌斑中细菌的主要能源，细菌能利用碳水化合物（尤其是蔗糖）[[代谢]]产生酸，并合成[[细胞]]外[[多糖]]和细胞内多糖，所产的有机酸有利于产酸和耐酸菌的生长，也有利于[[牙体]]硬组织的脱矿，多糖能促进细菌在牙面的粘附和积聚，并在外源性糖缺乏时，提供能量来源。因此，碳水化合物是龋病发生的物质基础。

（2）涎液在正常情况下，涎液有以下几种作用：

机械清洗作用减少细菌的积聚。

[[抑菌]]作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附着。

抗酸作用由所含重碳酸盐类等物质起中和作用。

抗溶作用通过所含钙、磷、氟等增强牙齿抗酸能力，减少溶解度。

涎液的量和质发生变化时，均可影响龋患率，临床可见，[[口干症]]或有涎液分泌的患者龋患率明显增加。颌面部[[放射治疗]]患者可因[[涎腺]]被破坏而有多个牙龋；另一方面，当涎液中[[乳酸]]量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。

3．宿主

牙齿是龋病过程中的[[靶器官]]，牙齿的形态、矿化程度和组织结构与龋病发生有直接关系，如牙齿的窝沟处和矿化不良的牙较易患龋，而矿化程度较好、组织内含氟量适当的牙抗龋力较强；另方面，牙齿的结构与机体有密切关系，尤其是在发育中，不仅影响到牙齿的发育和结构，而且对涎液的流量、流速及其组成也有很大影响，因而也是龋病发生中的重要环节。

4．时间

龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5-2年，因此即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述三个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要意义。

'''（二）[[临床表现]]'''

1.龋病好发部位

龋病的好发部位与食物是否容易滞留有密切关系。牙齿表面一些不易得到清洁，细菌、食物残屑易于滞留的场所，菌斑积聚较多，容易导致龋病的发生，这些部位就是龋病好发部位，包括：窝沟、[[邻接面]]和牙颈部（图3-2）。

{{图片|gkt9smm8.jpg|龋病的好发部位}}

图3-2 龋病的好发部位

[[后牙]][[牙合面]][[窝沟龋]] 3.[[磨牙]][[颊面]]沟龋 4.[[牙颈部龋]] 5.后牙邻面龋

6.因[[阻生牙]]而致的邻面龋 7.前牙舌面窝龋 8.前牙邻面龋

牙齿的窝沟是牙齿发育和矿化过程中遗留的一种缺陷，也是龋病的首要发病部位，牙齿的邻接面是仅次于窝沟的龋病好发部位，一般因[[邻面接触]]面磨损或[[牙间乳头]][[萎缩]]导致[[食物嵌塞]]所致。牙颈部是[[釉质]]与[[牙本质]]的交界部位，即利于滞留食物和细菌，也是牙体组织的一个薄弱环节，尤其是釉质与[[牙骨质]]未接触，牙本质直接外露时更容易发生龋坏。

2.龋病的好发牙齿

由于不同牙齿解剖形态和生长部位的特点，龋病在各牙的发生率出存在着差别。大量[[流行病学调查]]资料表明，龋病的牙位分布是左右侧基本对称，下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。

[[乳牙]]患龋率顺序为：

{{图片|gkt9sk2m.jpg|乳牙患龋率顺序}}

[[恒牙]]患龋率顺序为：

{{图片|gkt9sls7.jpg|恒牙患龋率顺序}}

3.龋坏程度

临床上可见[[龋齿]]有色、形、质的变化，而以质变为主，色、形变化是质变的结果，随着病程的发展，病变由釉进入牙本质，组织不断被破坏、崩解而逐渐形成龋洞，临床上常根据龋坏程度分为浅、中、[[深龋]]三个阶段，各自表现如下，（图3-3，3-4）

{{图片|gkt9sj06.jpg|龋坏程度}}

图3-3 龋坏程度

[[浅龋]]：亦称[[釉质龋]]，龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱矿所致的[[白垩色]]斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅[[探诊]]时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉[[症状]]，探诊也无反应。

中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有[[探痛]]，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。

深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界[[刺激反应]]较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。

龋坏在[[X线]]片上呈黑色透射区，对难以确诊者（如邻面龋），可借助X线片协助诊断。

4.龋坏的病变类型

（1）慢性龋

龋病一般均进展缓慢，尤其是成人，多数为慢性，因病程较长，质地较干而软龋较少，此类患者有较长的修复过程，通常洞底均有硬化牙本质层。

（2）急性龋

多见于儿童、青少年、孕妇或健康状况不佳者，疗程短而进展快，软龋较多，质地松软，着色也浅，呈浅黄或白垩色，易被挖除，洞底缺乏硬化牙本质层。

（3）静上性龋

由于局部致龋因素被消除，导致龋坏进展非常缓慢或完全停止，称静止性龋。

（4）[[继发性]]龋

多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成[[裂隙]]以致再次发生龋坏（图3-4）。

{{图片|gkt9skxm.jpg|各类龋示意图}}

图3-4 各类龋示意图

'''（三）治疗'''

龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需采用手术治疗。

1．药物治疗

药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和[[氟化钠]]等。

治疗方法：先将龋坏组织尽可能磨除，并磨去洞缘牙齿薄片，使洞敞开；以棉条[[隔离]][[唾液]]，擦干牙面后以小[[棉球]]蘸[[氨硝酸银]]溶液涂擦龋坏牙面1-2分钟，[[温热]]气枪吹干再涂，如此两次，然后以蘸[[丁香油]]小棉球涂擦，使之还原成黑色，吹干即完成治疗。所形成的还原银沉淀于[[牙本质小管]]中阻塞牙本质小管，阻止龋的发展。一般每周进行1次，3-4次为一疗程，3-6月后复查，治疗中应防止灼伤软组织。

2．[[充填术]]

对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将[[窝洞]]制成合理的形态。然后以充填材料填充或其它特定方式恢复其固有形态和功能。常用充填材料包括[[银汞合金]]和复合树脂等。

（1）窝洞制备基本原则

去净龋坏组织，防止[[继发龋]]。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止[[继发性感染]]。

保护[[牙髓]]牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致[[牙髓充血]]和[[炎症反应]]，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。

制备[[抗力形]]和[[固位形]]

由于牙齿修复后需承担[[咀嚼]]功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形；另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。

（2）充填术修复过程（银汞合金）：

去除龋坏组织，建立窝洞外形；

制备抗力形和固位形；

洞形修整和窝洞清理；

窝洞[[清毒]]；

垫基底；

充填银汞合金；

抛光。
==参看==
*[[龋病]]
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