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2014-01-26T06:08:35Z

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[[反应性关节炎]](reactive arthritis，ReA)这一名词由Aho等于1974年首次提出。此后，人们对本病进行了一系列的临床及实验室研究，其名称逐渐被认可。目前，反应性关节炎是指继发于身体其他部位[[感染]]的急性非化脓性[[关节炎]]。[[肠道]]或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎最为常见。近年来，对于[[链球菌感染]]及[[呼吸道]][[衣原体感染]]后反应性关节炎已有不少报道，并被认为是反应性关节炎的两种不同类型。
==反应性关节炎的病因==
(一)发病原因

引起[[反应性关节炎]]的常见[[微生物]]包括[[肠道]]、泌尿生殖道、咽部及[[呼吸道感染]]菌群，甚至[[病毒]]、[[衣原体]]及[[原虫]]等(表2)。

这些微生物大多数为[[革兰染色]]阴性，具有[[粘附]][[黏膜]]表面侵入[[宿主]][[细胞]]的特性。

研究发现，许多反应性关节炎患者的[[滑膜]]和滑膜[[白细胞]]内可检测到[[沙眼衣原体]]的[[DNA]]和[[RNA]]，以及志贺[[杆菌]]的[[抗原]]成分。而衣原体[[热休克蛋白]](HSP)、耶尔森菌HSP60及其[[多肽]]片段均可诱导反应性关节炎患者[[T细胞]][[增殖]]。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述[[细菌]]的抗原成分的诱导。最近，有研究认为，[[骨骼]]上的[[肌腱]]附着点可能是反应性关节炎最初的[[免疫]]及[[病理]]反应发生的部位之一，并且是[[肌腱端炎]]发生的病理基础。

近年来，大量研究证明乙型[[溶血性链球菌]][[感染]]与反应性关节炎的发病密切相关。除肠道及泌尿生殖道感染而致的反应性关节炎外，乙型溶血性链球菌感染是反应性关节炎的另一个常见原因。目前，讨论最多的问题是如何区别[[链球菌感染]]后反应性关节炎(PSReA)和风[[湿热]]。Birdi等在2001年对加拿大16所大学附属[[医院]]的儿童[[风湿病]]、[[心脏病]]及[[感染性疾病]]专科医师的调查发现，这些医师对链球菌感染后反应性关节炎的诊断标准、治疗方法及预防措施的应用各不相同。有些诊断链球菌感染后反应性关节炎的患儿在几个月后出现[[心脏]]炎，而且，不少诊断不典型[[风湿热]]者实为链球菌感染后反应性关节炎。

最近，Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/[[关节痛]]，但不符合修订的Jones风湿热诊断标准者诊断为链球菌感染后反应性关节炎(PSReA)。临床上，除[[关节炎]]外，这些患者尚可出现[[皮肤]][[红斑]]、肌腱端炎、[[睾丸炎]]等。有研究提示，约6%的链球菌感染后反应性关节炎患者可在病程中出现心脏炎。一般认为，对这些链球菌感染后反应性关节炎患者仍应给予[[预防性抗生素治疗]]，以避免链球菌感染的进一步[[关节]]损害或者心脏炎的出现。

(二)发病机制

已经证明，肠道及泌尿生殖道感染引起的反应性关节炎多与易感[[基因]]HLA-B27有关，而[[链球菌]]、病毒、[[螺旋体]]导致的反应性关节炎一般无HLA-B27因素参与。但是，是否与其他基因有关尚无定论。

近几年的研究发现，反应性关节炎患者的HLA-B27阳性率达65%～96%。HLA-B27[[携带者]]发生反应性关节炎的机会增加50倍。但是，HLA-B27基因既不是反应性关节炎的惟一致病原因，也不是其必需的条件，该基因阴性者同样罹患反应性关节炎。家系研究发现，感染[[痢疾]]的HLA-B27阳性家族成员中并未全部发生反应性关节炎，而出现反应性关节炎者也并非均为HLA-B27阳性。但HLA-B27阳性患者的临床[[症状]]明显重于该基因阴性者。而且，HLA-B27阳性者容易发展成慢性反应性关节炎。研究提示，HLA-B27阳性者的反应性关节炎[[易感性]]与[[致病菌]]的种类有关。如在[[沙门菌]]引起者的HLA-B27阳性率为20%～33%，在[[支原体]]引起者为40%～50%，耶尔森菌引起者为70%～80%，而在志贺菌引起者则达80%～97%。

对HLA-B27在反应性关节炎发病中作用的研究发现，该基因阳性患者的[[中性粒细胞]]活性增强，并可能由此增强对致病细菌的[[免疫反应]]。同时，HLA-B27可延长细胞内[[病原菌]]的存活时间，从而增加T细胞对该病原菌及其抗原肽的反应性。

近几年来，HLA-B27通过[[分子]]模拟致病的假说受到质疑。因为，尽管克雷白[[肺炎]]杆菌与HLA-B27具有共同[[氨基酸]]序列，但是，这种序列并不仅限于致病菌。而且，利用特异性细菌抗原肽并未诱导出特异性T细胞或[[B细胞]]。因此，难以证实这些细菌是通过分子模拟机制在反应性关节炎的致病中发挥作用。

除HLA-B27之外，其他基因与反应性关节炎的关系已有不少研究。已经证明，HLA-B51、B60、B39及B7均可能增加反应性关节炎的易感性。HLA-B60和HLA-B27在反应性关节炎致病中有协同作用，而HLA-B39和HLA-B7则可见于HLA-B27阴性的患者，可能直接参与反应性关节炎的致病过程。另有研究发现，链球菌感染后反应性关节炎患者携带HLA-DRB1*01基因的频率增加，而相比之下，链球菌感染后发生典型[[急性风湿热]]的患者多为HLA-DRB1*16阳性。这些发现均为近几年试验研究的结果。但是，进一步的结论尚需更多的研究证实。
==反应性关节炎的症状==
[[反应性关节炎]]是一种全身性[[疾病]]。一般发病较急，[[临床表现]]轻重不一，可为一过性[[单关节]]受累，也可出现严重的多关节炎，甚至伴有明显的[[全身症状]]或[[眼炎]]及[[心脏]]受累等[[关节]]外表现(图1)。

在多数病例，[[关节炎]]之前几天至数周有[[肠道]]、泌尿生殖道或[[呼吸道感染]]史，以及这些[[感染]]的细菌学证据。但是少数患者并无明确的病史。临床上，反应性关节炎可因[[致病菌种类]]而表现出各自不同的临床及实验室特征(表3)。

1.一般[[症状]] 常见的全身症状有[[疲乏]]、[[全身不适]]、[[肌痛]]及[[低热]]。少数患者可有中度[[发热]]。

2.关节症状反应性关节炎的主要表现为关节受累，其程度轻重不一。轻者可仅感[[关节疼痛]]，重者则出现明显的多关节炎，甚至活动受限。典型的表现为渐进性加重的非对称性单关节或少关节炎，以下肢关节受累最为常见，如膝、踝和[[髋关节]]。肩、肘、腕及手足小关节也可受累。出现关节局部[[红肿]]、[[疼痛]]、皮温增高，或伴有[[皮肤]][[红斑]]。足小关节的[[腊肠趾]]比较常见。在部分患者，可出现下腰背及[[骶髂关节疼痛]]。

3.[[肌腱端炎]] 肌腱端炎是反应性关节炎的常见症状之一。表现为[[肌腱]]在[[骨骼]]附着点局部的疼痛及[[压痛]]。以[[跟腱]]、足底肌腱、髌腱附着点及[[脊柱]]旁最易受累。重症患者可因局部疼痛使活动受限或出现[[肌肉]][[失用性萎缩]]。

4.[[皮肤黏膜]] 皮肤黏膜病变在反应性关节炎比较常见。最具特征性的表现为[[手掌]]及足底的皮肤[[溢脓]]性[[角化症]]。这种皮肤损害以及在部分患者出现的[[指甲]]粗糙、增厚等可类似于[[银屑病]]的皮肤表现。主要见于[[淋球菌感染]]等[[性交]]后反应性关节炎，其他类型的反应性关节炎则很少出现，其原因尚不清楚。

部分反应性关节炎患者可出现漩涡状[[龟头炎]]、[[膀胱炎]]及[[前列腺炎]]，表现为[[尿频]]、[[尿急]]、[[尿痛]]及[[血尿]]等相应症状和[[体征]]。在女性患者尚可有[[宫颈炎]]及[[输卵管炎]]。

[[结节性红斑]]仅见于部分患者，以耶尔森菌感染者为主。临床研究发现，HLA-B27的表达可能与结节性红斑的发生无关。

[[口腔溃疡]]是反应性关节炎的另一常见表现，多为浅表无痛性小[[溃疡]]，可发生于腭部、[[舌缘]]、[[口唇]]及颊[[黏膜]]。

5.肠道病变肠道[[感染]]为反应性关节炎的诱发因素之一。患者于发病前数天至数周可有[[腹泻]]史，部分病例在出现关节炎时仍有肠道症状。[[肠镜]]检查可见肠[[黏膜充血]]、[[糜烂]]或类似[[溃疡性结肠炎]]及[[克罗恩病]]样外观。此期患者的便培养多无细菌生长。

6.泌尿道表现患者可有尿频、尿急、尿痛等[[泌尿系感染]]的症状，且多发生于关节炎之前。但是，许多患者可无明显自觉症状。

7.眼损害眼损害在反应性关节炎常见。而且，可以是本病的首[[发症]]状。患者可出现[[结膜炎]]、[[巩膜炎]]、[[角膜炎]]，甚至[[角膜溃疡]]。此外，可有内眼炎如[[虹膜炎]]及[[虹膜睫状体炎]]。因此，可表现有[[畏光]]、[[流泪]]、[[眼痛]]、内眼受累则可[[视力]]下降。出现眼损害的患者应常规行[[眼科]]检查，并予以相应的局部治疗，如[[可的松]][[滴眼液]]点眼、散瞳等，以免出现永久性眼损害。

8.[[内脏]]受累反应性关节炎偶可引起[[心脏传导阻滞]]，[[主动脉]]关闭不全，[[中枢神经系统]]受累及[[渗出性胸膜炎]]。曾有反应性关节炎患者出现心脏传导阻滞，并[[安装心脏起搏器]]的个案报道。个别患者可在病程中出现[[蛋白尿]]及镜下血尿。但一般无严重[[肾损害]]。

1.典型反应性关节炎反应性关节炎的诊断主要靠病史及临床特点。实验室及[[影像学]]异常，对诊断有参考意义，但不具特异性。对于起病较急的非对称性[[下肢]]关节炎应首先考虑反应性关节炎的可能，若结合患者前驱感染史，并排除其他关节炎，一般可确定诊断。临床上，除关节炎的特点外，需注意患者有无黏膜皮肤损害、指甲病变、眼炎及内脏受累。Kingsley和Sieper在1996年提出的反应性关节炎分类标准对本病的诊断有一定意义(表4)。

HLA-B27阳性、关节外表现(如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏炎与NS病变等)或典型脊柱[[关节病]]的临床表现([[腰痛]]、肌腱端炎等)不是反应性关节炎的必备条件。

1999年，Sieper和Braun发表了他们在第三次国际反应性关节炎研讨会上建议的诊断标准，并提议进行多中心协作研究。该标准强调了前驱感染的[[实验室检查]](表5)。

2.不典型反应性关节炎典型反应性关节炎的诊断一般不难。但对不典型的病例则需仔细询问病史及查体。一过性或轻症患者的肠道及[[泌尿道感染]]史或不洁性接触史往往对诊断很有帮助，需仔细询问。笔者发现不少患者无明显[[膝关节疼痛]]，但体检却有[[膝关节积液]]。说明仔细[[体格检查]]对发现体征及提示诊断很有意义。

3.[[链球菌感染]]后反应性关节炎乙型[[溶血性链球菌]]感染后反应性关节炎(PSReA)已逐渐被多数人认可，它不等同于[[急性风湿热]]。本病的特点包括：①乙型溶血性链球菌感染史;②非游走性关节炎/[[关节痛]];③结节性红斑或[[多形性红斑]];④部分患者有一过性[[肝损害]];⑤无心脏炎表现;⑥[[抗链球菌溶血素]]“O”及抗[[脱氧核糖核酸酶]]B增高;⑦[[咽拭子]]培养阳性;⑧HLA-DRB1*01阳性率增加。表6列举了30例PSReA的常见临床表现。

此外，曾有链球菌感染后反应性关节炎患者在病程中出现心脏炎的个案报道。

4.实验室检查尿、便、咽拭子及[[生殖]]道分泌物培养对诊断及鉴定[[致病菌]]类型有重要意义。[[血沉]]、C-[[反应蛋白]]、[[关节液]]及[[自身抗体]]检查对反应性关节炎的诊断无特异性，但是，有助于对病情估计及与其他关节病的鉴别诊断。典型病例的诊断无需HLA-B27测定，在不典型患者，HLA-B27阳性提示反应性关节炎的可能性，但其阴性并不能除外本病的诊断。
==反应性关节炎的诊断==

===反应性关节炎的检查化验===
[[实验室检查]]对[[反应性关节炎]]的诊断并无特异性。但是，对判断其病情程度，估计预后及指导用药有一定意义。主要的实验室检查项目包括：

1.血液学 [[血沉]]和C-[[反应蛋白]]在[[急性期反应]]性[[关节炎]]可明显增高，在进入慢性期者则可降至正常。[[血常规检查]]可见[[白细胞]]、[[淋巴细胞计数]]增高或出现轻度[[贫血]]。在部分患者可见尿中白细胞增高或镜下[[血尿]]，很少出现[[蛋白尿]]。

2.细菌学检查中段尿、便及[[咽拭子]]培养有助于发现反应性关节炎相关[[致病菌]]。但是，由于培养方法、[[细菌]]特性及取材时机的不同，常出现阴性培养结果。因此，测定[[血清]]中抗细菌及菌体[[蛋白质]][[抗体]]对鉴定细菌类型十分重要。目前，反应性关节炎诊断中，可进行常规抗体检测的[[微生物]]包括[[沙门菌]]、耶尔森菌、[[弯曲菌]]、[[衣原体]]、[[淋球菌]]、[[伯氏疏螺旋体]]、乙型[[溶血性链球菌]]。此外，以PCR检测衣原体及[[病毒]]的方法在反应性关节炎诊断中亦很有意义。

3.HLA-B27测定 HLA-B27阳性对反应性关节炎的诊断、病情判断乃至预后估计有一定参考意义。但是，HLA-B27测定阴性不能除外反应性关节炎。最近，有几项研究对HLA-B27亚型与病情的关系进行了分析，但尚无一致性结论。

4.[[自身抗体]]及[[免疫球蛋白]] 反应性关节炎患者的[[类风湿因子]]、[[抗核]]周因子及[[抗核抗体]]均阴性，而[[血清免疫]]球蛋白[[IgG]]、[[IgA]]、[[IgM]]可增高。这些指标测定有助于反应性关节炎的诊断及鉴别诊断。

[[关节液]]检查：关节液检查对反应性关节炎诊断及与其他类型关节炎的鉴别具重要意义。反应性关节炎的[[滑液]]中可有白细胞及[[淋巴细胞]]增高，黏[[蛋白]]阴性。关节液培养阴性。利用PCR、间接免疫荧光及电镜技术可在部分患者的[[滑膜]]及滑液中检测到菌体蛋白成分。
===反应性关节炎的鉴别诊断===
依据病史及临床特点，[[反应性关节炎]]的诊断多无困难，但对不典型及慢性经过的病例，需注意与其他[[关节病]]的鉴别。

1.[[强直性脊柱炎]] 本病多为缓慢起病，以下腰背部[[疼痛]]为主，可呈上行性。患者可伴有非对称性[[下肢]][[大关节]]疼痛或[[肿胀]]，以髋、膝、踝常见，亦可累及[[上肢]][[关节]]。强直性脊柱炎的腰背疼痛及[[关节炎病]]程缓慢，与反应性关节炎的急性过程不同。此外，强直性脊柱炎的[[骶髂关节炎]]多呈对称性，[[脊柱]]受累为上行性。尽管本病亦可出现[[眼炎]]、[[皮肤黏膜]]损害及HLA-B27阳性等，但根据病程、[[临床表现]]及骶髂关节炎的特点不难与反应性关节炎鉴别。

2.分类未定的脊柱关节病分类未定的脊柱关节病具有脊柱关节病的临床或实验室特征，但不符合某一种[[疾病]]的诊断。本病可能为某种脊柱关节病的早期或其顿挫型，也可能是独立的疾病。患者可有腰背部疼痛，或有髋、膝、踝等个别关节的[[肿痛]]。[[X线]]检查可示轻度[[骶髂关节]]改变。患者的HLA-B27测定可呈阳性。但根据病史、临床特点不符合反应性关节炎及强直性脊柱炎等脊柱关节病的诊断。对此类患者应注意随访，观察其病情演变过程，以给予及时的治疗。

3.[[化脓性关节炎]] 化脓性关节炎为[[关节腔]]本身的[[感染]]所致。一般发病较急，往往为[[单关节]]受累，表现为关节局部红、肿、热、痛，可类似反应性关节炎。但是，本病多有身体其他部位感染(如[[败血症]])的表现。关节穿刺为脓性[[关节液]]，[[血常规]]示明显[[白细胞]]、[[中性粒细胞增高]]等。无眼炎、皮肤黏膜损害及骶髂关节炎等。抗感染治疗有效。若注意病史及[[关节炎]]特点，并结合关节穿刺等辅助检查，一般不难诊断。

4.[[结核]][[风湿症]] [[结核病]]为本病的[[病理]]基础。发病与[[肠道]]、泌尿生殖道前驱感染无关。患者可有午后[[低热]]、[[盗汗]]、[[乏力]]等[[全身症状]]。[[结核菌素试验]]、抗结[[核抗]]体测定可呈阳性。膝、踝、肩、肘等全身关节均可受累，且常伴有[[结节性红斑]]。本病经[[抗结核治疗]]有效。

5.[[痛风性关节炎]] 急性痛风性关节炎发作可类似反应性关节炎。但是，前者的发作常与饮食及劳累等有关，受累[[关节疼痛]]剧烈，[[皮肤]]呈暗红色，数月内可自行缓解。本病与肠道或[[泌尿系感染]]无关，无眼炎、骶髂关节炎、HLA-B27阳性等特点。[[血尿]]酸水平增高见于大多数患者。降[[尿酸]]治疗有效。根据病史、临床及实验室特点不难与反应性关节炎鉴别。
==反应性关节炎的并发症==
1.部分[[反应性关节炎]]患者可出现漩涡状[[龟头炎]]、[[膀胱炎]]及[[前列腺炎]]，在女性患者尚可有[[宫颈炎]]及[[输卵管炎]]。

2.可出现[[结膜炎]]、[[巩膜炎]]、[[角膜炎]]，甚至[[角膜溃疡]]。此外，可有内[[眼炎]]如[[虹膜炎]]及[[虹膜睫状体炎]]。

3.反应性关节炎偶可引起[[心脏传导阻滞]]，[[主动脉]]关闭不全，[[中枢神经系统]]受累及[[渗出性胸膜炎]]。
==反应性关节炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

[[反应性关节炎]]的发病诱因、病情程度及复发倾向因人而异。因此，治疗上应强调个体化及规范化的治疗。

1.一般治疗反应性关节炎患者应适当休息，减少受累[[关节]]的活动，但又不应当完全制动，以避免失用性[[肌肉萎缩]]。外用[[消炎镇痛]][[乳剂]]及溶液等对缓解[[关节肿痛]]有一定作用。

2.[[非类固醇]]抗炎药非类固醇抗炎药(NSAIDs)为反应性关节炎的首选药物。根据[[关节炎]]的程度不同，可选择性给予[[双氯芬酸]]25～50mg，3次/d，或[[萘丁美酮]]([[瑞力芬]])1.0g，1次/d，或[[罗非昔布]]25mg，1次/d，或[[塞来昔布]]([[西乐葆]])100mg，2次/d。其他NSAIDs如[[美洛昔康]]([[莫比可]])、[[舒林酸]]([[奇诺力]])、[[布洛芬]]([[芬必得]])等也可选用。但是，用药过程中应定期复查[[血常规]]及肝[[转氨酶]]，避免药物引起的[[不良反应]]。

3.[[糖皮质激素]] 一般不主张全身应用糖皮质激素(简称[[激素]])治疗反应性关节炎。国外应用激素的适应证相对较松，但是，国内掌握较严的倾向可能更为恰当。关节炎本身不是应用激素的指征。对应用NSAIDs无明显效果，而且[[症状]]严重的关节炎患者，可给予小剂量[[泼尼松]]10～20mg/d，短期应用，症状缓解后尽快减量。在泼尼松减量过程中加用NSAIDs，有利于症状的控制。

[[关节腔]][[穿刺]]抽取[[关节液]]后，腔内注射[[倍他米松]]([[得宝松]])或[[醋酸去炎松]]，对缓解关节肿痛十分有效。但注射间隔不应少于3个月。

在合并[[虹膜炎]]或[[虹膜睫状体炎]]的反应性关节炎患者应及时口服泼尼松30～50mg/d，并给予[[盐酸环丙沙星滴眼液]](悉[[复明]])、[[可的松]]眼液滴眼。必要时[[球后]]或[[结膜下注射]]倍他米松等。同时，应进行[[眼科]]检查，以得到及时的专科治疗。

4.慢作用[[抗风湿]]药及[[免疫抑制剂]] 近几年的研究表明，慢作用抗风湿药(SAARDs)对反应性关节炎有较好的治疗作用。[[柳氮磺吡啶]]2～3g/d，分三次服用，对慢性关节炎或伴有[[肠道]]症状者均有较好的疗效。[[羟氯喹]]、[[沙利度胺]]([[反应停]])等对本病的治疗尚无成熟经验。

对于柳氮磺吡啶治疗无明显疗效及慢性期的患者，可给予[[甲氨蝶呤]]7.5～10mg，每周1次。有研究发现，甲氨蝶呤对[[黏膜损害]]尤为有效，但应避免使用于[[HIV感染]]后反应性关节炎患者。

有报道提示，对于慢性反应性关节炎的患者，[[环孢素A]]及[[硫唑嘌呤]]有效，但均为小样本的观察。对其治疗效果及不良反应的评价尚需进一步研究。可否将其他慢作用抗风湿药用于重症或慢性反应性关节炎仍无定论。

5.[[抗生素]] 对于从尿、便及[[生殖]]道分离或培养出[[细菌]]的患者，应给予对[[革兰阴性菌]]敏感的抗生素或根据[[药敏试验]]进行治疗。最近的一项多中心、随机、[[双盲]]对照研究发现，[[环丙沙星]]对[[衣原体]]诱导的反应性关节炎有较好的治疗作用。对[[溶血性链球菌]][[感染]]引起的反应性关节炎则采用[[青霉素]]或[[红霉素]]治疗。但是，反应性关节炎患者是否应长期应用抗生素尚无定论。

研究证明，一旦出现反应性关节炎，抗生素并不能阻止关节内[[病理]]过程。因此，反应性关节炎患者的抗生素治疗的目的在于控制感染，而不是治疗关节炎本身。

(二)预后

大多数反应性关节炎患者的预后较好。病程多在数周至数月。经及时治疗，患者一般可完全恢复正常。但是，本病有复发的倾向。肠道、泌尿生殖道及[[呼吸道感染]]是复发的直接诱因。部分患者可在病情缓解后仍间断性[[腹泻]]或[[腹部不适]]长达数月，甚至更久。[[肌腱炎]]及[[肌腱端病]]较严重者可引起局部的[[骨质疏松]]或[[骨质增生]]。但本病很少导致破坏性[[关节病]]变。有人对100例志贺氏[[痢疾杆菌]]后反应性关节炎随访20年，无1例继发[[类风湿关节炎]]。而另一项，对60例反应性关节炎的随访观察，却发现最后诊断为类风湿关节炎1例。目前，对于反应性关节炎与类风湿关节炎之间关系的研究尚少。此外，临床研究发现，个别反应性关节炎可演变为[[强直性脊柱炎]]。
==反应性关节炎的护理==
1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯，防止[[感染]]，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要[[过度疲劳]]、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜[[疾病]]的信心，坚持治疗。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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