112.247.109.102：以“单腿半蹲痛是髌股关节软骨损伤的主要症状诊断之一。关节软骨损伤在运动性损伤中十分常见，但由于诊断比较...”为内容创建页面

2014-01-26T10:20:49Z

以“单腿半蹲痛是髌股关节软骨损伤的主要症状诊断之一。关节软骨损伤在运动性损伤中十分常见，但由于诊断比较...”为内容创建页面

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[[单腿半蹲痛]]是[[髌股关节软骨损伤]]的主要[[症状]]诊断之一。[[关节软骨]]损伤在运动性损伤中十分常见，但由于诊断比较困难，尤其是早期确诊在常规检查中几乎不大可能，故往往被忽视而得不到及时处理。但是，无论何种[[软骨]]损伤，最终都可能导致[[软骨细胞]]的[[变性]][[坏死]]，并遗留永久性损害，故近年来已引起重视。
==单腿半蹲痛的原因==
(一)发病原因

任何影响[[关节]][[滑膜]]正常分泌或[[关节软骨]]挤压机制，有碍关节正常活动的因素均可引起关节软骨的损害。

(二)发病机制

1.急性或慢性创伤可能直接撞击[[软骨]]，破坏软骨中[[胶原纤维]]网状拱形结构。也可直接造成软骨的切线[[骨折]]。Chrisman多年来从[[生化]]角度研究[[创伤]]与[[髌骨]]软[[骨病]]的关系，他发现软骨受到创伤撞击后2h内，软骨内游离花生[[烯酸]]浓度可增加4倍。花生烯酸是[[磷脂]]膜的主要成分，[[前列腺素]]的[[前体]]，其产物转变成[[前列腺素E2]]，刺激AMP循环，释放出组织蛋白[[激酶]]，破坏[[软骨基质]]中[[硫酸软骨素]]与[[蛋白质]]结合的链，使软骨基质丢失，导致[[软骨软化]]。[[代谢]]产物进入[[滑液]]引起[[滑膜炎]]性反应，[[炎症]]又刺激滑膜释放大量的酶，进一步破坏软骨，造成恶性循环。

2.髌股关节的[[劳损]] 长期对髌骨软骨产生异常的摩擦、挤压等，特别是在[[膝关节]]屈曲位上反复的蹲起、跳跃、负重、扭转都可引起髌股之间的应力过高或应力分布不均，使髌骨软骨容易发生损伤而患髌骨软骨病。

3.髌股关节不稳定常见的不稳定因素如高位或低位髌骨、膝[[Q角异常]]、髌骨倾斜、[[胫骨]]扭转[[畸形]]、髌骨或[[股骨]]髁[[发育异常]]，由于髌骨的位置异常或对线排列异常，或造成髌股间的接触面、接触应力异常而引发髌骨软骨病。不少学者对髌股关节的应力分布和应力测试做了大量的工作，有高接触压学说、低接触压学说、压力分部不均学说和髌骨骨内压增高学说等，都有实验支持。但是，无论是压力过高、压力不足还是压力分部不均，只要压力超过或未达到髌骨软骨正常承受的范围，均可能导致软骨[[变性]]。

4.[[病理]]改变髌骨软骨病的主要病理变化，表现为髌骨软骨的软化、黄变、龟裂、剥脱、[[溃疡]]形成，以及滑膜炎症、分泌增多，髌周[[筋膜炎]]、髌旁支持带炎性变并[[增生]]或挛缩。脱落的软骨片在[[关节腔]]内可能游离成关节鼠，造成膝关节交锁。

运动员髌骨软骨的病变以内侧偏面最多见，其次是中央区(60°接触区)和内侧区。然而Ficat报告以外侧区发病最高。

Rijnds将髌骨软骨病的软骨病变分成四度。Ⅰ度为软骨表层细微[[裂隙]]、病灶区软骨发软、轻度[[肿胀]]及黄色变，大致相当于[[软骨细胞]]第1层(静止层)损伤。Ⅱ度为软骨第2层(过渡层)和第3层([[肥大细胞]]层)损伤，有肉眼可见的浅裂隙。Ⅲ度为软骨第4层([[钙化]]层)损伤，裂隙加深，局部可达软骨下[[骨质]]，软骨碎片自表层剥脱。Ⅳ度为损伤达软骨下骨质，溃疡形成，局部软骨全部破坏。在病灶周围常有对健康软骨的逐渐侵蚀，相邻软骨常有不同程度的变性。
==单腿半蹲痛的诊断==
1.一般[[症状]] 最主要的症状为[[髌后疼痛]]，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时[[疼痛]]明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，往往被描述为“[[龋齿]]样酸痛”。在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软，“差一点跌倒”的[[主诉]]。有时有关节交锁症状。

2.[[体征]] 体征方面，主要有以下特点：

(1)[[髌骨]]磨[[压痛]]：多为阳性，出现率几乎100%。

(2)[[推髌抗阻痛]]：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时[[股四头肌]]收缩，髌下出现酸痛为阳性。

(3)单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨软[[骨病]]最显著而又有诊断价值的体征之一。曲绵域报告此征阳性率达100%，陈世益报告达93%以上。

(4)股四头肌[[萎缩]]：多较明显，尤其以内侧头更为显著。

(5)[[膝关节积液]]征：中后期多为阳性，浮髌试验可助诊断。当膝关节积液量少于30ml时，可用[[积液]]诱发膨出试验查出。[[关节]]穿刺可抽出淡黄色透明液体，偶可抽出混浊的[[关节液]]。

(6)[[髌周指压痛]]：髌骨软骨病并发周围软组织[[炎症]]时，用[[食指]]指甲扣刮髌周可以出现疼痛。

(7)[[髌后捻发音]]：[[髌骨软骨软化]]剥脱之后，髌[[软骨]]面不平整，[[膝关节]]运动时髌后可扪及粗糙的[[捻发音]]。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致。捻发音出现的机会不多，但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。

主要依据以下特点：

1.临床特点患者活动时主诉髌后酸痛，上下楼或半蹲时疼痛加重等症状，结合体征，如髌骨磨压痛、髌后捻发音、[[单腿半蹲痛]]、髌周指压痛等，可大致诊断为本病。

2.[[影像学]]检查

(1)[[X线]]所见：摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的[[髌骨轴位]]片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的[[硬化]]程度、测量髌骨的某些指数，如髌骨角、髌骨深度指数、髌骨指数、槽角、叠合角等。[[膝关节侧位]]X线片可检测髌骨位置异常，正常时髌骨长度(P)与[[髌韧带]]长度([[PT]])相等，当PT超过P的15%，或超过1cm时，为高位髌骨。

(2)[[MRI]]检查：可发现髌骨软骨的剥脱和[[溃疡]]区。

3.最后确诊依据确诊还得依靠[[关节镜]]、手术探查或MR检查。
==单腿半蹲痛的鉴别诊断==
[[单腿半蹲痛]]的鉴别诊断：

1、[[下肢放射痛]]：下肢放射痛[[症状]]：可以沿着下腰部、臀部、[[大腿]]后侧、[[小腿]]前或后外侧至足跟。[[疼痛]]性质以[[放射性]][[刺痛]]为主。下肢放射痛可以先于[[腰痛]]发生，亦可能在腰痛症状出现后出现，这两种情况因人而异。

2、[[下蹲困难]]：[[膝关节]]下蹲困难是中老年人膝关节[[疾病]]的常见表现形式，膝关节下蹲困难本质上是一种慢性的软组织性疾病，由于长期的[[充血]]、[[水肿]]、[[渗出]]、组织[[变性]]、[[坏死]]、[[增生]]和肥厚，膝关节周围组织有明确的软组织变化区域，通过针刺和削割，可以消除局部软组织的粘连，减轻疼痛，促进膝关节的运动功能恢复。

1.一般症状最主要的症状为[[髌后疼痛]]，在活动或半蹲位出现，初期为酸乏不适，以后发展为持续或进行性的酸痛。往往在开始活动时疼痛明显，活动后减轻，活动结束或休息时疼痛又加重。这种疼痛有时很有特色，往往被描述为“[[龋齿]]样酸痛”。在上下楼梯，尤其在下楼或下坡时酸痛明显。经常有膝盖打软，“差一点跌倒”的[[主诉]]。有时有关节交锁症状。

2.[[体征]] 体征方面，主要有以下特点：

(1)[[髌骨]]磨[[压痛]]：多为阳性，出现率几乎100%。

(2)[[推髌抗阻痛]]：亦为阳性，将髌骨向远端推挤，同时[[股四头肌]]收缩，髌下出现酸痛为阳性。

(3)单腿半蹲试验：多为阳性，该征是髌骨软[[骨病]]最显著而又有诊断价值的体征之一。曲绵域报告此征阳性率达100%，陈世益报告达93%以上。

(4)股四头肌[[萎缩]]：多较明显，尤其以内侧头更为显著。

(5)[[膝关节积液]]征：中后期多为阳性，浮髌试验可助诊断。当膝关节积液量少于30ml时，可用[[积液]]诱发膨出试验查出。[[关节]]穿刺可抽出淡黄色透明液体，偶可抽出混浊的[[关节液]]。

(6)[[髌周指压痛]]：髌骨软骨病并发周围软组织[[炎症]]时，用[[食指]]指甲扣刮髌周可以出现疼痛。

(7)[[髌后捻发音]]：[[髌骨软骨软化]]剥脱之后，髌[[软骨]]面不平整，膝关节运动时髌后可扪及粗糙的[[捻发音]]。这种捻发音的特点是在膝关节活动到某一固定角度时出现，多次重复不变，为粗糙不平的软骨摩擦所致。捻发音出现的机会不多，但不少作者认为髌后某一固定角度出现的粗糙捻发音对诊断有意义。

主要依据以下特点：

1.临床特点患者活动时主诉髌后酸痛，上下楼或半蹲时疼痛加重等症状，结合体征，如髌骨磨压痛、髌后捻发音、单腿半蹲痛、髌周指压痛等，可大致诊断为本病。

2.[[影像学]]检查

(1)[[X线]]所见：摄普通X线平片对诊断无太大意义。但选择拍摄不同屈膝角度的[[髌骨轴位]]片，可观察髌骨形态、髌骨软骨下骨的[[硬化]]程度、测量髌骨的某些指数，如髌骨角、髌骨深度指数、髌骨指数、槽角、叠合角等。[[膝关节侧位]]X线片可检测髌骨位置异常，正常时髌骨长度(P)与[[髌韧带]]长度([[PT]])相等，当PT超过P的15%，或超过1cm时，为高位髌骨。

(2)[[MRI]]检查：可发现髌骨软骨的剥脱和[[溃疡]]区。

3.最后确诊依据确诊还得依靠[[关节镜]]、手术探查或MR检查。
==单腿半蹲痛的治疗和预防方法==
(一)治疗

1.[[保守疗法]] 保守疗法为本病的基本和主要治疗方法，常用以下措施。

(1)[[股四头肌]]练习：是防治[[髌骨]]软[[骨病]]最常用、最有效的方法。通过加强股四头肌力量，可增加[[关节]]的稳定性，改善髌股关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意[[外伤]]害。常用方法如站桩，一般采用靠墙避开[[疼痛]]角度的站桩方式。也可做主动直腿抬高或负重直腿抬高练习。上海[[华山医院]][[运动医学科]]结合等速测试结果，选择不引起疼痛的几个关节角度，做多角度等长股四头肌练习，或者做无疼痛范围的短弧等速肌力练习，对恢复股四头肌肌力效果更好。

(2)髌股关节粘膏[[支持带]]或护具：作为保守治疗的一种重要手段，运动[[创伤]]医生经常推荐那些不愿手术的患者采用髌骨粘膏带或髌骨护具，改变髌骨的运动轨迹与接触力学，达到缓解疼痛、治疗[[疾病]]的目的。

(3)[[按摩]]和[[理疗]]：蜡疗及超短波有一定效果。

(4)[[中药]]外敷：红花30g、[[生川乌]]30g、[[归尾]]30g、[[甘草]]30g、[[自然铜]]30g、[[马钱子]]30g、[[草乌]]30g、[[生姜]]9g，酒浸泡7天，取汁[[局部湿敷]]或用直流电导入，有良好效果。

(5)[[关节腔]]内注射：选用[[醋酸曲安奈德]]或[[康宁]][[克痛]]注射液，每周1次，短期效果较好，只能临时适用于需要参加比赛的运动员。近来也有报道关节腔内注射[[玻璃酸钠]]([[透明质酸钠]])，每周1次，5次为一疗程，有一定效果。

2.手术[[疗法]] 对保守治疗无效，[[症状]]严重的[[髌骨软化症]]病例，可考虑手术治疗。手术方法据Cotta(1959)描述就已达137种之多，使该病成为矫形外科治疗方法最多的几种疾病之一。

(1)局限性[[软骨]]切除加钻孔术：为目前仍较常采用的基本术式，可采用[[关节镜]]或髌前内侧或前外侧切口，显露后以刨刀削除[[变性]]的软骨，暴露软骨下[[骨板]]，用1～2mm钻头钻孔数个。本手术的目的是使来自骨内的[[纤维]][[肉芽组织]]填补缺损软骨，最后[[化生]]成纤维软骨。钻孔也能释放骨内压，使疼痛得到缓解。

(2)髌骨重排列手术：包括近端和远端重排列术。近端重排列术如外侧支持带松解术(切断髌股横[[韧带]]、髌骨下的斜束及部分[[股外侧肌]][[肌腱]])、股四头肌[[内侧头]]外移术(固定于髌骨背侧面的中部)。远端重排列术主要有[[胫骨结节]]抬高术，或抬高后加内移。近期一些研究认为胫骨结节抬高以1～1.5cm为最合适。陈世益等研究证实，胫骨结节抬高术缓解髌股疼痛的机制，在于改变了习惯性髌股接触区，避开了对原有[[溃疡]]区的刺激与挤压。但[[解剖]]上存在的[[膝关节]]Q角有一定的范围，做髌骨远端或近端重排列时，应防止改变力线矫枉过正，若术后Q角增大或减少10°以上，又会造成新的髌股不稳定，反而加重髌骨软骨的损害。

(3)髌骨[[截骨术]]：Arnoldi多年来致力于髌骨骨内压的研究，他主张用髌骨截骨术来解除骨内[[高压]]，缓解疼痛，同时又可调整髌股关节面使之接触更协调。

(4)[[人工关节]]置换术：对严重的髌股关节[[骨关节炎]]患者，可考虑采用髌股关节人工表面[[假体置换]]术治疗。

(5)[[软骨移植]]：包括自体[[软骨细胞]][[移植]]和自体骨软骨块蜂窝状移植(又称马赛克[[软骨移植术]])。前者取患者自体软骨进行体外软骨细胞培养，用组织工程方法将培养[[增殖]]后的软骨细胞[[植入]]病灶区，再用[[骨膜]]覆盖。目前全世界已有1000余例的成功报道。自体骨软骨块马赛克[[移植术]]，用特殊器械凿取膝关节[[股骨]]髁非负重区骨软[[骨组织]]，是将这些柱状的骨软骨块移植至负重区软骨，呈马赛克样镶嵌移植。据报道优良率可达80%。以上两种方法均可在关节镜下进行。

(6)[[髌骨切除术]]：仅适用于疼痛严重、影响日常生活的重症患者。单纯髌骨切除后伸膝力量减少30%。切除后将髌腱与股四头肌直接[[缝合]]，伸膝力量减少15%。手术中应同时将髌骨周围肌腱止点的病变部分切除或削薄使接近正常厚度，否则伸屈膝时仍将出现疼痛。

(二)预后

常用非手术疗法，能缓解或减轻症状，一般预后尚好。
==参看==
*[[踝关节软骨损伤]]
*[[髌股关节疼痛]]
*[[下肢症状]]
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[[分类:下肢症状]]

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