112.247.67.26：以“脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以骨松质为主，负重...”为内容创建页面

2014-02-05T21:35:48Z

以“脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。椎体以骨松质为主，负重...”为内容创建页面

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[[脊柱结核]]占全身[[骨关节结核]]的首位，其中以[[椎体结核]]占大多数，附件[[结核]]十分罕见。椎体以[[骨松质]]为主，负重大，承受应力高，而椎体的[[滋养动脉]]多为终末[[动脉]]，[[结核杆菌]]容易停留在椎体部位。在整个[[脊柱]]中，[[腰椎]]活动度最大，[[腰椎结核]]发生率也最高，[[胸椎]]次之，[[颈椎]]更次之，至于[[骶]]、[[尾椎]]结核则甚为罕见。

本病以儿童患者多见，30岁以上者的[[发病率]]明显下降。
==单纯性脊柱结核的病因==
(一)发病原因

病人[[咳嗽]]或[[打喷嚏]]时，可污染空气，可造成[[肺感染]]，污染的食物可造成[[胃肠感染]]，再经血循环可造成骨与关节的[[感染]]。

(二)发病机制

1.分型 [[椎体结核]]可分为中心型和边缘型两种。

(1)中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于[[胸椎]]。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。开始只侵犯一个椎体，病变进展时会穿透[[椎间盘]]而累及邻近椎体(图1)。

(2)边缘型椎体结核：多见于成人，[[腰椎]]为好发部位。病变局限于椎体的上、下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而[[椎间隙]]很窄(图2)。

(3)椎体前型：亦可称之为“[[骨膜]]下型”，主要是由于[[腹膜]]或[[盆腔]]后[[结核病]]变直接侵及椎体前方，引起前方[[骨质]]边缘呈蚕蚀样破坏(图3)。本型少见，但腰椎的发生率高。

2.[[寒性脓肿]] 椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：

(1)椎旁[[脓肿]]：脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧，以[[积聚]]在两侧和前方者比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着[[韧带]]间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨腐蚀。它还可以向后方进入[[椎管]]内，压迫[[脊髓]]和[[神经根]]。

(2)[[流注]]脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜的约束，沿着[[肌肉]][[筋膜]]间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。

3.脓肿流注方向各个节段的[[脊柱结核]]及寒性脓肿蔓延的方向如下：

(1)[[颈椎]]：脓液穿破骨膜和[[前纵韧带]]的制约，聚集在[[颈长肌]]及颈前筋膜深面的疏松间隙内。第4颈椎以上病变的脓肿多位于咽后壁，称为[[咽后壁脓肿]];第4颈椎以下病变的脓肿积聚在[[食管]]的后方，称为食管后脓肿。巨大咽后壁脓肿会影响[[呼吸]]与[[吞咽]]，患者夜间睡眠时鼾声大作。脓肿破向[[口腔]]或食管后会吐出脓液、干酪样物质和[[死骨]]。巨大椎旁脓肿会在[[颈部]]的一侧向外突出形成颈部包块。它沿着[[斜角肌]]表面流动至[[锁骨上窝]]。下颈椎病变的脓肿可沿着颈长肌间隙流动至[[纵隔]]内突出于纵隔的一侧或两侧，状如[[纵隔肿瘤]]。

(2)胸椎：以椎旁脓肿为主，突出于[[脊柱]]的两旁，通常大小不对称。早期脓肿形状如球形;随着脓液的增多与上下蔓延，脓肿形如梭状;[[慢性病]]例的脓肿则往往成筒状，并有[[脓肿壁]]的[[钙化]]。椎旁脓肿可经[[肋骨]]横突间隙向背部蔓延，也可沿[[肋间血管]][[神经束]]流向[[肋间隙]]的远端。脓肿穿破[[胸膜]]则成为[[脓胸]]。

(3)腰椎：下胸椎及[[腰椎病]]变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在[[腰大肌]]鞘内，形成[[腰大肌脓肿]]。浅层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到[[腰三角]]，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是[[髂嵴]]后缘、[[骶棘肌]]的外缘与[[腹内斜肌]]的后缘。腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至[[股骨]][[小转子]]处，成为[[腹股沟]]处深部脓肿。它还能绕过股骨上端的后方，出现在[[大腿]]外侧，甚至沿[[阔筋膜]]下流至膝上部位。

(4)[[骶椎]]：脓肿积聚成为[[骶]]前脓肿。它可沿着[[梨状肌]]经[[坐骨大孔]]至臀部，或经[[骶管]]流至[[骶骨]]后方，也可下注到[[坐骨直肠窝]]及[[肛门]]附近。

(5)[[尾椎]]：以[[肛旁脓肿]]形式出现。
==单纯性脊柱结核的症状==
1.一般[[症状]] 起病缓慢。有[[低热]]、疲倦、[[消瘦]]、[[盗汗]]、[[食欲不振]]与[[贫血]]等症状。儿童常有[[夜啼]]、呆滞或性情急躁等。

2.[[疼痛]] 疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。早期疼痛不会影响[[睡眠]]，病程长者夜间也会有疼痛。

3.[[颈椎结核]]的特点颈椎结核除有[[颈部疼痛]]外，还有[[上肢麻木]]等[[神经根]]受刺激表现，[[咳嗽]]、[[喷嚏]]时会使疼痛与麻木加重。神经根受压时则疼痛剧烈。如果疼痛明显，患者常用双手撑住下颌，使头前倾、[[颈部]]缩短，姿势十分典型。[[咽后壁脓肿]]妨碍[[呼吸]]与[[吞咽]]，患者睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷[[脓肿]]所致的[[颈部肿块]]。

4.[[胸椎结核]]的特点胸椎结核有[[背痛]]症状，必须注意，下[[胸椎]]病变的疼痛有时表现为腰[[骶]]部疼痛。[[脊柱后凸]]十分常见，粗心的家长直至偶然发现有胸椎后凸[[畸形]]才来就诊。

5.[[腰椎结核]]的特点腰椎结核患者在站立与行走时，往往用双手托住[[腰部]]，头及躯干向后倾斜，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力。患者从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝[[屈髋]]下蹲才能取物，称拾物试验阳性。

另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及[[骨盆]]轻轻上提，如有[[腰椎病]]变，由于[[肌肉]]痉挛，腰部保持僵直，[[生理]]前凸消失。

后期患者有[[腰大肌脓肿]]形成，可在[[腰三角]]、[[髂窝]]或[[腹股沟]]处看到或摸到脓肿。腰椎结核者脊柱后凸通常不严重，从胸椎到[[骶骨]]，沿着[[骶棘肌]]两侧，用手指顺序按摸，亦能发觉轻度后凸畸形。少数患者至发现[[寒性脓肿]]才来就诊。

寒性脓肿在有[[继发感染]]时会出现[[高热]]以及使[[毒血症]]症状加重。溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样物，也可伴有少量[[死骨]]。破溃后往往形成慢性[[窦道]]，经久不愈。

根据病史、[[临床表现]]、[[体征]]、[[X线]]片、[[CT]]、[[MRI]]及[[实验室检查]]，临床确定诊断不难。
==单纯性脊柱结核的诊断==

===单纯性脊柱结核的检查化验===
[[血细胞]][[沉降率]]增快。

1.[[X线]]检查

(1)骨关节改变：X线片上以[[骨质破坏]]和[[椎间隙狭窄]]表现为主。一般在发病后2个月内没有阳性X线征象。因此，对可疑病例需重复摄片或采用其他检查。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，在侧位片比较清楚。很快出现椎体压缩成楔形，前窄后宽。也可以侵犯至[[椎间盘]]，累及邻近椎体。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体[[终板]]的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体(图4)。边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显，故[[脊柱后凸]]不重。

(2)[[寒性脓肿]]表现：在[[颈椎]]侧位片上表现为椎前软组织影增宽、[[气管]]前移;[[胸椎]]正位片上可见椎旁增宽软组织影，可为球状、梭状或筒状，一般并不对称。在[[腰椎]]正位片上[[腰大肌脓肿]]的表现为一侧[[腰大肌]]阴影模糊，或腰大肌阴影增宽、饱满或局限性隆起，[[脓肿]]甚至可[[流注]]至臀部及[[股三角]]区(图5)。在[[慢性病]]例可见多量[[钙化]]阴影。

2.[[CT]]检查 CT检查可以清晰地显示病灶的部位，可见有空洞和[[死骨]]形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT检查时也可发现。CT检查对发现腰大肌脓肿有独特的价值。

3.[[MRI]]检查 MRI检查具有早期诊断价值，在炎性[[浸润]]阶段即可显示异常信号，还可用以观察[[脊髓]]有无受压和[[变性]]。
===单纯性脊柱结核的鉴别诊断===
必须与下列[[疾病]]作鉴别。

1.[[强直性脊柱炎]] 本病好发于40岁以下男性，不满20岁发病的更为多见，也有[[腰痛]]与[[腰椎]][[强直]]，[[血细胞]][[沉降率]]增快，很容易与[[脊柱结核]]混淆不清。但本病100%有[[骶髂关节炎]]症。没有全身[[中毒症状]]，[[X线]]检查看不到骨破坏与[[死骨]]，[[胸椎]]受累后会出现[[胸廓]]扩张受限等[[临床表现]]，足以鉴别。

2.[[化脓性脊柱炎]] 化脓性脊柱炎发病急，有[[高热]]及明显[[疼痛]]，进展很快，早期血培养可检出[[致病菌]]。X线表现进展快，其特征性X线表现可资鉴别。鉴别要点见表1。

3.[[腰椎间盘突出]] 腰椎间盘突出无[[全身症状]]，有[[下肢]]神经根受压[[症状]]，血细胞沉降率不快。X线片上无骨质破坏，[[CT]]检查可发现突出的[[髓核]]。其鉴别要点见表2。

4.[[脊柱]][[肿瘤]] 脊柱肿瘤多见于老年人，疼痛逐天加重，X线片上可见骨破坏累及[[椎弓根]]，[[椎间隙]]高度正常，一般没有椎旁软组织肿块影。其鉴别要点见表3。

5.[[嗜酸性肉芽肿]] 嗜酸性肉芽肿多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体被均匀性压扁成线条状，上、下椎间隙完全正常。没有[[发热]]等全身症状。

6.退行性[[脊椎骨]][[关节病]] 退行性脊椎骨关节病为老年性疾病，有普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上下缘[[硬化]]发白，有骨桥形成，没有[[骨质破坏]]与全身症状。
==单纯性脊柱结核的并发症==
[[胸椎]]椎旁肿脓穿破[[胸膜]]后可并发[[脓胸]]。
==单纯性脊柱结核的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.非手术[[疗法]] 根据有无手术指征决定是否手术。即使对有手术指征者，也要进行2～4周的非手术治疗以作为[[术前准备]]。非手术治疗包括全身抗结核药治疗与局部制动。一般采用两种抗结核药物联合应用，3～6个月后改为单种抗结核药物治疗，整个疗程应不少于2年。局部制动采用[[石膏]]背心([[胸椎]]及上腰椎[[结核]])以及石膏[[腰围]]带一侧[[大腿]](下腰椎结核)固定，固定期为3个月，固定期间应[[多卧]]床休息。对全身情况不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床3个月。

2.手术疗法手术有四种类型：

(1)[[切开排脓]]：[[寒性脓肿]]广泛[[流注]]致患者出现[[继发性感染]]，全身[[中毒症状]]明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口极难愈合，并且这一问题往往经年累月不能解决。由于[[脓肿]]极深，大都在脓肿顶部切开，[[引流]]不畅。可每天以4%[[异烟肼]]溶液灌洗脓腔，并保持[[窦道]]口敞开。可以插入一段粗橡皮管以扩张窦道口，或用双套管引流，注意不要使[[皮管]]、[[棉花]]球等异物落入脓腔内。千万不要对没有[[继发感染]]的寒性脓肿施行切开排脓手术。已形成的窦道因周围有广泛的[[瘢痕组织]]形成，并有炎性[[浸润]]，[[解剖]]结构不清，因此不宜贸然施行[[瘘管切除术]]，以免损伤邻近[[血管]]、[[神经]]或重要脏器。亦不主张对寒性脓肿施行分层[[穿刺]]排脓及注射抗结核药物。

(2)病灶清除术：20世纪40～50年代起，由于抗结核药物的成功合成和提取，为实施病灶清除术提供了条件。有前路和后路手术两种。后路手术通常用于[[胸椎结核]]，从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位，手术侧向上。做[[棘突]]旁切口，推开[[骶棘肌]]，显露病变[[脊椎]]的一侧肋横突，按病变范围需切除1～3个肋横突及部分[[肋骨]]头。推开[[胸膜]]，进入病灶做彻底的[[清创术]]，可以清除脓液、结核性[[肉芽组织]]、[[干酪样坏死]]物质和[[死骨]]。应该掏尽[[椎间隙]]内一切病变组织，直至进入对侧寒性脓肿。[[颈椎结核]]则多从前路进行病灶清除术，术后予以石膏固定3～4个月，复查后酌情拆除石膏或继续固定(图6)。

(3)后路[[脊柱融合术]]：这是古老的手术，现已很少使用。那么后路[[椎弓根]][[螺钉]]系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢?联合手术可以加强[[脊柱]]稳定性，并可使患者早期下床活动，不必用石膏背心固定;但必须考虑到[[手术创伤]]大的问题，如果[[脊柱结核]]病例久卧病床，一般情况比较差，则不能耐受此联合手术。

(4)[[矫形手术]]：主要是纠正[[脊柱后凸]][[畸形]]。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引，再施行脊柱矫形并后路安放[[内固定]]物取得成功。

(二)预后

一般[[经术]]前术后的[[抗结核治疗]]及手术病灶清除，能获得良好结果。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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单纯性脊柱结核 - 版本历史

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