112.247.109.102：以“十二指肠结核(duodenal tuberculosis)是一种较罕见的疾病,国内外至今只有少数病案报道，由于缺乏临床特异性表现，常导致...”为内容创建页面

2014-01-26T10:02:15Z

以“十二指肠结核(duodenal tuberculosis)是一种较罕见的疾病,国内外至今只有少数病案报道，由于缺乏临床特异性表现，常导致...”为内容创建页面

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[[十二指肠结核]](duodenal tuberculosis)是一种较罕见的[[疾病]],国内外至今只有少数病案报道，由于缺乏临床特异性表现，常导致误诊误治，所以提高对本病的认识,对临床医生尤为重要。
==十二指肠结核的病因==
(一)发病原因

因食物在[[十二指肠]]内停留时间短和胃酸的作用，[[结核杆菌]]一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者[[抵抗力]]低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10%～50%的患者合并[[活动性肺结核]]，就可能发生[[感染]]。原因考虑与下列因素有关：

1.[[结核菌]]经血液或[[淋巴液]]循环至十二指肠壁[[黏膜]]下层或[[肌层]]，产生[[结核]]灶，进而发展侵及黏膜和[[浆膜层]]。

2.邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁。

3.摄入或[[吞咽]]的痰液里混有结核杆菌，结核杆菌在十二指肠停留，侵及黏膜和黏膜下层造成感染。另外，由于十二指肠血流十分丰富，也为结核杆菌感染创造了条件。

4.[[胆管]]系统也可能为另一感染途径，如[[肝结核]]的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染。

[[十二指肠结核]]好发部位主要在[[十二指肠水平部]]，其次为降部。十二指肠[[壶腹]]部的结核常常侵犯到胃。

(二)发病机制

十二指肠结核同其他[[胃肠道]]结核一样，病变常先发生于黏膜下组织，侵及黏膜则形成大小、深浅不一的[[溃疡]]，少数为[[息肉]]状或大[[结节]]状肿块，镜下病变为[[干酪样坏死]]和典型的结核[[肉芽肿]]。[[病理]]主要可分为3型：

1.炎性[[增生]]型十二指肠黏膜呈息肉样增生，并有浅溃疡形成，周围有[[纤维]]组织增生及[[瘢痕]]收缩，由于病变附近有肿大的[[淋巴结]]相互融合，常导致十二指肠发生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

2.溃疡型病变通常先发生于黏膜下层，后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡，一般不累及肌层，病变周围常有肿大淋巴结。

3.溃疡增生型溃疡较大并有纤维组织增生，伴瘢痕形成。
==十二指肠结核的症状==
[[十二指肠结核]]缺乏特有的[[临床表现]]，本病多见于青壮年，好发于20～40岁，尤以女性患者居多。主要经口[[感染]]，起病隐匿，进展缓慢，病程较长，早期[[症状]]不明显。临床表现如下：

1.十二指肠梗阻症状为十二指肠结核最常见，主要表现[[腹痛]]和[[呕吐]]。多在进食后出现[[上腹]]部饱胀感或[[疼痛]]不适，[[恶心]]、呕吐，呕吐后[[上腹部疼痛]]或饱胀感减轻。Gupta等报告30例指肠[[结核]]患者，其中22例表现为胃十二指[[肠梗阻]];曹涛等报告16例，表现为胃十二指肠梗阻的有13例。

2.[[消化不良]]症状表现为上腹不适、[[腹胀]]、恶心，服[[抗酸药]]治疗无效。

3.[[结核中毒症状]] 部分患者可有[[低热]]、[[盗汗]]、[[乏力]]、[[厌食]]和[[消瘦]]。

4.其他症状少数患者可以[[上消化道出血]]为首发表现，还有些患者可出现与相邻组织或器官如[[肾盂]]、[[胆管]]之间的内瘘。

5.十二指肠结核的[[体征]] 主要有[[上腹部压痛]]、右上腹肿块、振水音阳性、[[浅表淋巴结肿大]]。

诊断需结合临床症状、[[实验室检查]]和[[影像学]]表现，但由于本病临床缺乏特征性表现，影像学检查又多只能确定梗阻部位，所以目前确诊一般需靠剖腹探查，对肿大的[[淋巴结]]取[[活组织检查]]以明确诊断。
==十二指肠结核的诊断==

===十二指肠结核的检查化验===
单纯[[十二指肠结核]]患者全身情况较好时，[[实验室检查]]多无异常，病程长时可有[[血沉增快]]和[[血红蛋白]]降低，为主要的实验室检查阳性发现。还可有[[结核菌素试验]]阳性，[[结核抗体]]阳性。合并[[出血]]时便潜血可呈阳性等。

1.[[X线]]表现对可疑十二指肠结核的患者，需行上[[消化道]][[钡餐检查]]，在[[增生]]型十二指肠结核的患者，常见X线表现为不同程度的管腔狭窄，多为腔外肿大[[淋巴结]]压迫所致，后者可致梗阻部位出现“刀切”征，或[[十二指肠]]圈扩大，表现类似[[肠系膜上动脉压迫综合征]]，梗阻近端肠管扩张。少数患者表现为腔内狭窄，[[黏膜]]皱襞呈[[息肉]]状改变。[[溃疡]]型患者可有球或[[球后溃疡]]，溃疡多较小，不易显示，但多伴有十二指肠黏膜皱襞增厚，管腔[[痉挛]]和狭窄。

2.[[腹部]][[超声]]和[[CT]]检查对那些病情较重，特别是有十二指肠腔附近[[淋巴结肿大]]的患者，可发现[[上腹]]部肿块。

3.内[[镜检]]查

(1)[[胃镜检查]]：可见管腔狭窄，内镜通过困难，狭窄部分[[黏膜充血]][[水肿]]，部分患者可有[[糜烂]]和溃疡形成，狭窄近端肠腔扩张。由于[[结核]][[肉芽肿]]多位于黏膜下层，加之管腔狭窄，使内镜活检比较困难，活检结果也多为非特异炎性表现，所以内镜检查除能明确梗阻部位外，对诊断意义不大。

(2)[[腹腔镜检查]]：可以直接对病变部位进行观察，发现可疑病变行[[活组织检查]]，避免了剖腹探查，故对诊断也有一定价值。
===十二指肠结核的鉴别诊断===
1.十二指肠[[壶腹]]后[[溃疡]]　有溃疡[[症状]]，如[[空腹痛]]、[[反酸]]和[[烧心]]等，且易合并[[上消化道出血]]，[[抗酸药]]治疗有效，[[胃镜]]或[[十二指肠]][[镜检]]查可资鉴别。

2.十二指肠癌　多见于50岁以上患者，病情往往在数月内进行性加重，可表现[[贫血]]、[[呕血]]、[[黄疸]]和[[消瘦]]，内镜下[[活组织检查]]发现[[癌细胞]]可确诊。如活检未找见癌细胞，临床症状又无法和[[十二指肠结核]]相鉴别，则需动态观察病情变化，同时找寻有无合并其他部位[[结核]]，如[[肺结核]]等，如有，则提示十二指肠结核的诊断。

3.[[胰腺癌]] 也可表现[[上腹]]部肿块，当[[胰头]]和[[胰体]]部癌压迫十二指肠时，也可造成肠腔狭窄、梗阻和[[黏膜]]破坏，但患者多有黄疸，且进行性加重，[[腹部]][[超声]]和[[腹部CT检查]]，结合ERCP和MRCP检查，可资鉴别。
==十二指肠结核的并发症==
[[肠结核]]在慢性演进过程中，可出现各种[[并发症]]。

1.[[肠梗阻]] 是本病最常见的并发症，主要发生在[[增生]]型肠结核。[[溃疡]]型肠结核由于邻近[[腹膜粘连]]使肠曲遭受牵拉、束缚和压迫，或因[[肠溃疡]]愈合而有[[瘢痕]]收缩，可使肠腔狭窄引起梗阻。梗阻多系慢性进行性，常为部分性者，程度轻重不等，迁延时间较长，可严重地影响患者营养状况。少数可发展到完全性肠梗阻。

2.[[肠穿孔]] 发生率次于肠梗阻，居第2位，主要为[[亚急性]]或慢性[[穿孔]]，可在腹腔内形成[[脓肿]]，溃破后形成[[肠瘘]]。急性穿孔较少见，常发生在梗阻近端极度扩张的肠曲，或见于有多段[[肠狭窄]]造成的[[闭锁]]性肠梗阻。溃疡型肠结核虽有肠[[曲周]]围组织粘连，溃疡一般不穿破进入游离腹腔，但在病情发展快，机体反应差时，溃疡可向深部穿透，引起急性穿孔。

3.其他有[[腹膜炎]]、[[肠粘连]]、[[肠套叠]]和收缩性[[憩室]]等。
==十二指肠结核的预防和治疗方法==
做好预防工作是防治[[结核病]]的根本办法。并着重对[[肠外结核]]的发现，特别是[[肺结核]]的早期诊断与积极的[[抗结核治疗]]，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌的痰而造成肠[[感染]]。必须强调有关结核病的卫生宣传教育。要教育患者不要[[吞咽]]痰液，应保持[[排便]]通畅，要加强卫生监督，提倡用公筷进餐，牛奶应经过[[灭菌]][[消毒]]。
===十二指肠结核的西医治疗===
(一)治疗

治疗目的：缓解[[症状]]，解除梗阻，改善[[全身症状]]，防止[[并发症]]出现。

1.[[内科]]治疗治疗原则：对无并发症的早期[[十二指肠结核]]患者，应内科治疗，需早期、联合、适量、规律和全程用药。

(1)一般治疗：患者需卧床休息，给予[[高热]]量、高蛋白和高维生素饮食，纠正[[营养不良]];对[[腹痛]]者可用[[抗胆碱能药]]物，如[[阿托品]]、[[山莨菪碱]](654-2)和[[颠茄]];对[[腹泻]]和入量不足者，可予[[补液]]和补钾治疗，以防止[[电解质紊乱]];对那些出现[[十二指肠]]不全梗阻的患者，可行[[胃肠减压]]术，以缓解症状。

(2)[[抗结核治疗]]：多采用短程[[疗法]]，一般用[[异烟肼]]和[[利福平]]联合治疗，疗程6～9个月;若同时合并严重[[肠外结核]]，如粟粒性[[肺结核]]和[[结核性脑膜炎]]等，常需3药联合，可加用下列药物之一，如[[链霉素]]、[[乙胺丁醇]]或[[吡嗪酰胺]]。若十二指肠结核属继发，患者过去因肺结核或其他部位的[[结核]]接受过抗结核药物治疗，[[结核杆菌]]已对第一线药物产生一定的[[耐药性]]，此时应考虑第二线药物，用药时应注意足量给药，这是药物治疗成败的关键之一，用药疗程一般1～1.5年。

2.[[外科]]治疗

(1)手术适应证：经内科治疗无效和出现并发症者，如合并完全性[[肠梗阻]]、急性[[肠道]]大出血、急性或慢性[[肠穿孔]]、[[十二指肠内瘘]]，手术原则上应行[[剖腹探查术]]，一可明确诊断，二可治疗。

(2)手术方法：手术方案的设计主要根据并发症的情况而定。十二指肠[[壶腹]]部结核可行胃部分和病变部位[[切除术]]加[[胃空肠吻合术]]，亦可采用[[幽门成形术]]和[[迷走神经切断术]]，病变不能切除的可用胃空肠吻合等转流术式。降部以下十二指肠乳头以上的梗阻可用胃空肠吻合术或[[胃部分切除术]]。十二指肠乳头以下的梗阻应在梗阻部位以上行十二指肠空肠Roux-en-Y[[吻合术]]。合并内瘘的，可根据病情选用。肾切除、[[横结肠]]部分切除、内瘘切除等。

(3)手术后抗结核治疗：无论何种术式，术后需常规抗结核治疗6～12个月。

(二)预后

在抗结核药出现之前，[[肠结核]]预后差，[[病死率]]高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对[[黏膜]]结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在[[渗出]]阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。
==参看==
*[[消化内科疾病]]
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十二指肠结核 - 版本历史

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