112.247.109.102：以“十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器伤的3～5％。十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二...”为内容创建页面

2014-01-26T04:03:47Z

以“十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，约占腹内脏器伤的3～5％。十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二...”为内容创建页面

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[[十二指肠损伤]]是一种严重的腹内伤，约占腹[[内脏]]器伤的3～5％。[[十二指肠]]与肝、胆、胰及[[大血管]]毗邻，因此，十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤。　　
==诊断==
[[上腹]]部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难，究其原因：①十二指肠损伤发生率低，[[外科]]医生对其缺乏警惕，中山医院6例术前虽诊断[[外伤]]性[[胃肠道]][[穿孔]]，但均未考虑十二指肠损伤。②十二指肠除第一部外均位于[[腹膜]]后，损伤后[[症状]]和[[体征]]不明显，有些病人受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂，才出现明显症状和体征。中山医院曾收治3例指肠损伤在受伤后仅表现右上腹轻度疼痛，仍能继续活动和进食，分别于伤后12小时、29小时和4天后[[腹痛]]加剧，出现[[弥漫性腹膜炎]]。虽然[[十二指肠破裂]]后，多立即出现剧烈的腹痛和腹膜刺激征，实属腹内脏器伤的共同表现，并非十二指肠损伤所特有，而合并腹内多脏器损伤更增加诊断的困难。因此术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤的可能，尤其对于下[[胸部]]或上腹部钝性伤后，出现剧烈腹痛和[[腹膜炎]]，或病人在上[[腹部]][[疼痛缓解]]数小时后又出现右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、[[大腿]]内侧。由于肠内溢出液刺激腹膜后[[睾丸]][[神经]]和伴随[[精索]][[动脉]]的[[交感神经]]，可伴有睾丸痛和阴茎勃起的症状。伴[[低血压]]、[[呕吐]]血性胃内容物，[[直肠]]窝触及[[捻发音]]时，应怀疑有十二指肠损伤。

[[腹腔穿刺]]和灌洗：是一种可靠的辅助诊断方法，倘若抽得肠液、[[胆汁]]样液体、[[血液]]表明有脏器伤，但非十二指肠损伤的特征，腹穿阴性也不能摒除十二指肠损伤，我们曾遇1例反复[[穿刺]]5次均阴性。

X线检查：腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、[[腰大肌]]阴影消失或模糊、[[脊柱侧凸]]，则有助于诊断。口服水溶性[[造影剂]]后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。　　
==治疗措施==
[[腹部损伤]]只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。

十二指肠损伤的治疗方法，主要取决于诊断的早晚、损伤的部位及其严重程度。Lucos（1977）将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级：[[十二指肠挫伤]]，有十二指肠壁[[血肿]]，但无穿孔和[[胰腺损伤]]；Ⅱ级：十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级：十二指肠损伤伴轻度[[胰腺]]挫[[裂伤]]；Ⅳ级：十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠[[撕裂伤]]按其大小可分为①穿孔伤；②透壁损伤小于20%周径；③透壁损伤占20～70%周径；④透壁损伤大于70%周径。十二指肠损伤局部的处理方法为：

1.十二指肠壁内血肿而无破裂者，可行非手术治疗，包括[[胃肠减压]]，[[静脉输液]]和营养，注射[[抗生素]]预防[[感染]]等。多数血肿可吸收，经[[机化]]而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后[[缝合]]或作胃空肠吻合。

2.十二指肠裂口较小，边缘整齐可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜，80%的十二指肠裂伤，可用这种方法治疗。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可半远端关闭，近端与[[空肠]]作[[端侧吻合]]。

3.对于十二指肠缺损较大，裂伤边缘有严重[[挫伤]]和[[水肿]]时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种：一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y[[吻合术]]，为最简便和可靠的方法；另一种方法是[[十二指肠憩室]]化，即在修补十二指肠破口后，切除[[胃窦]]，切断[[迷走神经]]，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者。中山医院3例采用这种方法，效果满意，但操作复杂费时，应用受到限制。有的作者提出不切除胃窦，而切开胃窦大弯侧，用[[肠线]]吸收前食物暂时不能进入十二指肠，肠线吸收后[[幽门]]功能重新恢复，故称暂时性十二指肠憩室化。对于十二指肠缺损较大，也可用带蒂空肠片修复其缺损，称之为“贴补法”。

4.对于诊断较晚，损伤周围严重感染或[[脓肿]]形成者，不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待[[炎症]]消退后可行[[瘘管切除术]]。

5.十二指肠、胰腺严重[[合并伤]]的处理最为棘手。一般采用十二指肠憩室化或[[胰十二指肠切除术]]，后者的[[死亡率]]高达30～60%，只有在十二指肠和[[胰头]]部广泛损伤，无法修复时采用。

无论选用何种手术，有效的十二指肠减压，对[[伤口]]的愈合极为重要。Stone报告237例指肠损伤在修复裂伤后常规应用十二指肠减压者，仅1例发生[[十二指肠瘘]]。而23例未做十二指肠减压者，7例发生十二指肠瘘，可见十二指肠减压的重要性。十二指肠减压的方法主要有鼻[[胃管]]减压或用胃造瘘或通过十二指肠修复处造瘘和经空肠造瘘逆行插管等。近年来主张三管减压，即经胃造瘘插管和经空肠上段造瘘插两根[[导管]]，一根导管逆行插入十二指肠内减压，另一根导管插入空肠远端作[[营养支持]]。

充分的腹膜外[[引流]]和早期营养支持对十二指肠损伤具有重要意义。

手术后最常见的[[并发症]]为十二指肠瘘、腹腔及[[膈下脓肿]]、[[十二指肠狭窄]]等。　　
==发病机理==
十二指肠损伤分为穿透性、钝性和医源性损伤三种。国外以[[穿透伤]]居多，国内主要是钝性损伤。钝性损伤引起十二指肠破裂的机制或是直接暴力将十二指肠挤向[[脊柱]]；或因暴力而致幽门和[[十二指肠空肠曲]]突然关闭，使十二指肠形成闭襻性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂，引起腹膜后严重感染。损伤部位以十二指肠第二、三部最为多见，中山医院所见83%位于该处。其中1例上腹部[[挤压伤]]引起十二指肠在幽门远侧及十二指肠第二、三部交界处完全断裂和[[十二指肠水平部]][[坏死]]的特殊类型，可见其损伤的严重性。倘若十二指肠损伤只限于[[粘膜下层]]的[[血管]]破裂则形成十二指肠壁内血肿，比较罕见。

补充:　　
==用药原则==
1.十二指肠损伤以手术治疗为主，并需用各种药物辅助治疗，其中主要有液体[[疗法]]和抗生素治疗。 2.术前必须[[补液]]，必要时[[输血]]，以防治[[休克]]及水电解质、酸碱紊乱，提高病人的[[抵抗力]]和手术[[耐受性]]。 3.术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、[[葡萄糖]]和维生素等，一般需4-5天，以维持热量和水电解质平衡。 4.病情重，术后不能进食或发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要选用用药框限“B”中的[[营养药]]物。 5.如胰腺同时受伤，术后发生[[胰瘘]]并发症，就必须应用抑制胰腺分泌的药物，根据病情，可从用药框限“A”、“B”和“C”中选用此类药物。 6.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹膜炎严重或合并有其他内脏损伤者，更需[[联合用药]]，术前和术中可先选用用药框限“A”中的抗生素药物。 7.术后继续抗生素治疗，定期检查[[血尿]]常规，直到[[体温]]、血象恢复正常后2-3天为止。若术后3-4天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应的处理，不能盲目应用抗生素。 8.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液[[细菌培养]]及药敏结果，术后对用药框限“A”中之抗生素效果不佳，特别是发生严重并发症者，可从用药框限“B”和“C”中选择更为有效的抗生素。　　
==辅助检查==
1.一般十二指肠损伤，应用检查框限“A”检查专案为主，多可确诊； 2.检查框限“B”，必要时也可选用。可以进一步确诊十二指肠损伤。又因十二指损伤约29％伴有胰腺损伤，疑有胰腺[[合并症]]时，血、尿及腹穿和灌洗[[液淀粉酶]]的测定，具有识别的意义； 3.检查框限“C”对单纯十二指的损伤的诊断帮助不大，如果为了瞭解有无合胰、肝等实质性脏器损伤，病人的条件允许时，才考虑作此项检查。　　
==疗效评价==
1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。 2.好转：经手术后，一般情况好转，[[伤口感染]]或[[窦道]]形成。 3.未愈：遗留十二指肠瘘、腹腔严重感染等，需二期手术处理者。

十二指肠损伤 - 版本历史

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