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2014-02-06T06:07:06Z

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[[化脓性颅骨骨髓炎]]大多数来自直接 [[感染]]，如[[开放性颅骨骨折]]、开颅或[[颅骨]]钻孔术、颅骨牵引术后感染等，以及[[放射性]]治疗、[[皮肤移植]]失败等使颅骨裸露而遭受感染。[[颅骨骨髓炎]]可发生于颅骨的任何部位，但以[[颅盖]]的额、[[顶骨]]最为多见。
==化脓性颅骨骨髓炎的病因==
(一)发病原因

[[化脓性颅骨骨髓炎]]为[[致病菌]]通过多种途径侵入[[颅骨]]内引起的一种非特异性[[炎症反应]]，以[[金黄色葡萄球菌]]、[[链球菌]]、[[大肠杆菌]]为多见，其他尚有[[绿脓杆菌]]、白色[[葡萄球菌]]、[[厌氧菌]]等，也有多种致病菌[[混合感染]]的。常是因患有头面部[[疖肿]]、[[鼻旁窦]]炎、[[口腔]][[咽喉炎]]及身体其他部位及[[头部]]的[[伤口]][[化脓]]性感染灶，[[细菌]]经蔓延及血行播散侵入颅骨，再经[[导静脉]]进入[[板障]]形成[[血栓]]及化脓，阻断内外板及板障的血供，[[炎症]]进一步发展使板障内压力增加向周围[[膨胀]]，导致[[骨板]]破坏以致崩离形成[[死骨]]，从而使炎症向[[骨膜]]下及颅内扩散，引起[[头皮]]下炎症，进一步发展形成[[脓肿]]，破溃后形成慢性[[窦道]]及向颅内侵犯引起颅内[[并发症]]。但临床上最多的原因是[[颅脑]][[开放伤]]后的初期清创不彻底及[[开颅术]]中或术后伤口被污染所引起。

(二)发病机制

从形态学上可分为破坏性和[[增殖]]性两类，暴发型及局限型两种。大体可见局部头皮[[肿胀]]，有波动感的头皮下脓肿和慢性窦道，在其邻近的部位有单发或多发的形状及大小不等的[[颅骨缺损]]，其中，有游离的碎[[骨片]]，也可见颅骨呈凹凸不平的虫蛀样破坏改变。病变颅骨呈灰黄色，无光泽，质松软内含脓液。窦道内及[[硬脑膜]]外有大量黄色黏稠脓液，[[肉芽组织]][[增生]]及硬脑膜增厚变脆。[[显微镜]]下可见病变组织中有大量脓球[[渗出]]及[[白细胞]][[浸润]]，[[纤维结缔组织]]及[[血管增生]]，[[骨小梁]]破坏，正常结构模糊不清。
==化脓性颅骨骨髓炎的症状==
[[颅骨骨髓炎]]可发生于[[颅骨]]的任何部位，但以[[颅盖]]的额、[[顶骨]]最为多见。起病有急有缓，[[急性期]]多为[[毒力]]较强的[[致病菌]]所致，可呈暴发型，起病急骤，病人突然[[高热寒战]]，[[体温]]可高达40℃左右，全身[[中毒症状]]严重，如[[精神萎靡]]、周身酸痛、[[乏力]]、[[嗜睡]]，外周血象中的[[白细胞]]增高，其中[[多形核白细胞]]占90%以上。与此同时，局部颅骨发生[[炎症]]性[[浸润]]，与其相应的[[头皮]]可表现为[[红肿]][[热痛]]，进而出现有波动感的头皮下[[脓肿]]，其破溃后形成经常向外排出黄色、灰色、绿色等的黏稠或稀薄的脓液及小块[[死骨]]，进入反复发作经久不愈的[[窦道]]，渐转为慢性过程。在毒力较弱的致病菌侵入颅骨后，引起病人的全身及局部反应均较轻，呈慢性发展过程，可表现[[低热]]，外周血象中的白细胞中度增高，以中性[[多形核细胞]]为主。局部头皮有中度红肿热痛，并逐渐发展成为有波动感的脓肿，在其破溃后形成慢性窦道。在[[头部外伤]]及[[颅脑手术]]后的病人中，多因[[伤口感染]]扩散，引起颅骨[[炎症反应]]，病变进一步发展，[[伤口]]破溃流脓形成慢性窦道。本病多在形成头皮下脓肿或窦道后才就诊，一般于起病后1个月以上甚至有数月和数年者。如炎症不能及时得到控制，则可穿破[[硬脑膜]]向颅内扩延，引起颅内[[并发症]]，据文献报道约占30%，其中主要为[[脑脓肿]]，余为硬膜外和硬膜下脓肿和[[脑膜炎]]。可因其侵犯的部位、范围及严重程度不同而引起不同的[[神经系统]][[症状]]和[[体征]]，如[[头痛]]、[[呕吐]]、[[高热]]、[[谵妄]]、[[抽搐]]、[[昏迷]]、[[脑膜]]刺激症及[[颅内压增高]]，肢体[[瘫痪]]，[[失语]]等表现，严重时导致[[脑疝]]而危及生命。故应针对不同情况及时诊治。

典型的颅骨骨髓炎诊断并不困难。在被污染的[[开放性颅脑损伤]]或颅脑手术伤口的病人，术后体温升高，外周血象中[[白细胞增多]]，伤口红肿热痛或裂开流脓经久不愈和有头面部[[疖肿]]或周身其他部位[[化脓]]性感染的同时体温升高，伴有[[头部]]局限性红肿热痛，逐渐成为有波动性的头皮下脓肿，进而破溃并经常向外排出黄色或黄绿色黏稠的脓液及小块死骨等表现，辅以颅骨[[X线]]平片、[[CT]]、[[MRI]]检查。脓液[[涂片]][[染色]]，[[显微镜]]下检查可找到化脓性[[细菌]]，培养时可发现化脓性细菌生长。结合病史、病程及[[临床表现]]和颅骨[[影像学]]检查，多可明确诊断。当炎症侵入颅内引起[[化脓性脑膜炎]]、硬脑膜下或外脓肿及脑脓肿时，可表现出相应的神经系统症状与体征，如头痛、呕吐、高热、抽搐、昏迷、颅内压增高、肢体瘫痪等，[[脑脊液]]压力正常或增高，白细胞增多以多形核白细胞为主，在并发化脓性脑膜炎时脑脊液压力可明显增高，色混浊，每立方毫米白细胞可多达数百或数千，[[蛋白]]明显增高，[[糖和氯化物]]均降低。结合腰穿及影像学检查，大多均可做出明确诊断。
==化脓性颅骨骨髓炎的诊断==

===化脓性颅骨骨髓炎的检查化验===
外周血[[白细胞计数]]增高，一般都在10×109/L以上，[[中性粒细胞]]可占90%以上。脓液直接[[涂片]][[染色]]检查可找到[[化脓]]性[[细菌]]，培养可发现化脓性细菌生长。

[[急性期]]2周以上才可发现在[[X线]]平片上显示有单发或多发的大小不一的边缘不整齐的低密度骨缺损或圆形、或椭圆形或地址状、或虫蚀样低密度区，其中约有50%存在小块[[死骨]]或在被破坏的[[颅骨]]边缘有明显的反应性[[骨质增生]]的高密度[[骨硬化]]带。[[CT]]检查可早于X线平片发现阳性表现，显示局部颅骨低密度，还可发现颅内[[并发症]]，如硬膜外或下半月形高密度灶及圆或椭圆形边界高密度环，中央为低密度区，周边伴有低密度[[水肿]]的[[脑脓肿]]，中线结构向对侧移位。[[MRI]]不能显示颅骨，但可发现硬膜外、下及脑实质内占位病变。CT和MRI检查均可迅速做出诊断，为当今最佳的无创性诊断方法。
===化脓性颅骨骨髓炎的鉴别诊断===
临床上应与单纯的[[头皮]]下[[脓肿]]相鉴别，其脓液主要在[[帽状腱膜]]下而非在[[骨膜]]下。也应与[[颅骨结核]]相鉴别，病人无与[[结核病]]人的[[接触史]]，周身亦无结核病灶发现。[[窦道]]排出之脓液中无干酪样物，[[涂片]][[染色]][[镜检]]及动物[[接种]]均无[[结核杆菌]]发现。如并发[[脑脓肿]]时应与[[结核球]]相鉴别，脑脓肿于[[CT]]及[[MRI]]检查时可显示圆形高密度环，中央为低密度区，而结核球则显示为圆或椭圆形均匀一致的[[高密度影]]，或混杂密度区，[[静脉]]注入[[对比剂]]后病灶可明显增强。
==化脓性颅骨骨髓炎的并发症==
[[化脓性颅骨骨髓炎]]最常见的[[并发症]]是[[化脓性脑膜炎]]，[[硬脑膜]]外或下[[脓肿]]及[[脑脓肿]]。其[[症状]][[体征]]及治疗方法已如前所述。上述并发症均有一定生命危险，即使经积极治疗而抢救了生命，但术后仍常留有一些[[神经系统]][[功能障碍]]，如智力降低、肢体[[瘫痪]]及[[癫痫]]发作、[[脑积水]]等[[后遗症]]。然而单纯的化脓性颅骨骨髓炎如及时治疗，除术后遗有[[颅骨缺损]]外，很少发生其他的后遗症。
==化脓性颅骨骨髓炎的预防和治疗方法==
对[[感染性疾病]]，早期行病灶清除术及有效的[[抗生素]]治疗有助于预防[[化脓性颅骨骨髓炎]]。
===化脓性颅骨骨髓炎的西医治疗===
(一)治疗

[[颅骨骨髓炎]]如及早应用强效[[广谱抗生素]]治疗，使[[炎症]]及时得到控制不再发展，效果较好。但在[[颅骨]]已遭到严重破坏及[[头皮]]形成慢性[[窦道]]时，则很难仅用[[抗生素]]及换药和简单的窦道搔刮术等方法治愈。因此对于那些已发展有慢性窦道及[[颅骨缺损]]的病人，需先行颅骨X光平片、[[CT]]、[[MRI]]检查，了解颅骨破坏的位置及范围，而后尽早采取手术治疗。手术中既要注意到头皮[[血管]]的[[走行]]方向和窦道的位置，也要使[[头皮切口]]够大，一般做直线或S形切口，尽量将病灶区暴露充分，从骨缺损缘行颅骨钻孔后用[[咬骨钳]]彻底咬除已被破坏的松软而含有脓液的病变颅骨，直至达到正常颅骨处，清除游离的[[坏死]][[骨碎]]片，并将窦道一并切除，硬膜外[[增生]]的[[纤维]]及[[肉芽组织]]，需用[[刮匙]]彻底刮除，但应小心勿将[[硬脑膜]]刮破，以免将炎症扩散到颅内，[[伤口]]内用[[无菌]]盐水冲洗干净，再用[[过氧化氢]]冲洗后放入抗生素，如[[庆大霉素]]8万U，并置油纱条予以[[引流]]，最后全层[[缝合]]部分头皮或敞开伤口引流，[[包扎]]。术后根据伤口分泌物多少来决定换药时间。对因严重的头皮及颅骨电灼、[[烧伤]]及[[外伤]]造成的较大面积的头皮缺损，长时间不愈而形成的暴露性颅骨骨髓炎，应先行伤口换药，经2周后于暴露的颅骨[[外板]]上，用颅钻钻多个骨孔，只钻透外板达[[板障]]保留内板，以便术后肉芽自板障中长出覆盖颅骨，在其完全覆盖颅骨达到近头皮高度时再予以植皮。以上各类手术均应于术中在伤口[[内取]]脓液[[涂片]][[染色]]，[[镜检]]及[[细菌培养]]和敏感试验，以便术后有针对性地选用最敏感的抗生素，术后还需加强营养及[[支持疗法]]。在合并[[硬脑膜下脓肿]]时，则需在病灶清除术后，切开部分硬脑膜达[[脓肿]]腔，吸除脓液后冲洗干净，放入抗生素及油纱条，不缝伤口，行[[开放引流]]，于术后经多次换药，使新鲜肉芽组织自伤口底部向外生长，直至伤口愈合。如并发[[脑脓肿]]应先行CT或MRI检查，了解脓肿的位置及大小，尽早行[[穿刺]]抽脓，如经多次抽脓无效时，应行开颅脓肿[[切除术]]，如脓肿为多房者，宜一次开颅切除。在并发[[化脓性脑膜炎]]时，除全身应用大剂量抗生素外，还应每2～3[[天行]][[腰椎穿刺]]，了解[[脑脊液]]压力及[[细胞]]数，并行[[鞘内注射]]抗生素治疗。

(二)预后

单纯的[[化脓性颅骨骨髓炎]]经早期病灶清除术及抗生素治疗，预后较好，对已形成[[死骨]]及慢性窦道者，如处理不及时得当，除可复发外，还可致颅内[[并发症]]时预后较差。如果发生并发症，[[疾病]]进入晚期病情危重时，虽经积极治疗仍有部分病人最终死亡。据文献报道，在107例患化脓性颅骨骨髓炎的病人中，单纯性者73例，经治疗后除1例死于其他疾病、另1例因手术不彻底而未治愈外，其余结果均良好。而在伴有颅内并发症的34例中死亡8例。可见是否存在颅内并发症，其结果相差悬殊，因此对本病早期诊断和治疗有重要的作用。
==参看==
*[[脑外科疾病]]
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