112.247.109.102：以“动脉和静脉之间存在异常通道，称为'''动静脉瘘'''（arteriovenous fistula）。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，...”为内容创建页面

2014-01-25T22:35:30Z

以“动脉和静脉之间存在异常通道，称为'''动静脉瘘'''（arteriovenous fistula）。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，...”为内容创建页面

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[[动脉]]和静脉之间存在异常通道，称为'''动静脉瘘'''（arteriovenous fistula）。由于动脉的[[血液]]正常孔道流入伴行的[[静脉]]，可造成瘘的局部[[血管病]]变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。可先天存在或后天因[[外伤]]所致。单发或后天性患者应积极采取[[外科手术]]修复或切除的方法，先天性多发患者多采取保守治疗。另外，接受血液透析的患者需要人为制造动静脉瘘。　　

{{百科小图片|动静脉瘘.jpg|动静脉瘘}}
==病因学==
一）先天性原因：先天性动静脉瘘形成于胚胎发育期，在胎儿血管发育的中期，动脉不仅与伴随静脉同行，且与周围的毛细血管间有广泛的吻合。出生后上述吻合支逐渐闭合代以动静脉各行其道的主干，如果原始的丛状血管结构残存，即成大小数目和瘘型不一的动静脉间异常通道，在婴幼儿期呈隐匿状态，至学龄期后随着活动量增加和进入发育期则迅速发展和蔓延。

二）贯通伤：绝大多数[[后天性动静脉瘘]]是[[贯通伤]]引起。如各种[[穿刺]]伤，特别是高速子弹、钠铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时，同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性[[骨折]]由于尖锐的骨折端或碎[[骨片]]刺破邻近血管。经皮穿刺[[动脉造影]]和手术时[[创伤]]是最常见的病因。第四，五[[腰椎]]间盘靠近髂血管，作[[椎间盘]]切除手术时，易造成[[髂血管损伤]]引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小，因邻近的[[肌肉]]和软组织阻止了大量[[出血]]，在局部软组织内形成[[血肿]]，血肿[[机化]]后形成动静脉瘘的囊壁。

三）[[挤压伤]]：平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘。医源性损伤例如脾切除和肾切除，大块[[结扎]]脾蒂和[[肾蒂]]；截肢时股动静[[脉结]]扎；[[甲状腺切除]]时，上极动静脉大块结扎，均可发生动静脉瘘。外来的暴力作用于软组织，将软组织挤压在[[骨骼]]上，如肩部、[[臀部挫伤]]可引起局部动静脉瘘，[[颅骨骨折]]可引起[[脑膜]]血管的动静脉瘘等。

四）其他原因： [[动脉瘤]]逐渐产生粘连、腐蚀，最后穿破[[伴行静脉]]，甚至[[肿瘤]]溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘。

==病理改变==
动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天之内就可直接交通，称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合，而在二者之间有血肿存在，以后血肿机化，形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管，称间接瘘。瘘的近端动脉进行性扩张和伸长；动脉壁初期有些增厚，后期发生退行性改变，[[平滑肌纤维]][[萎缩]]，弹力[[纤维]]减少，管壁变薄，以及[[粥样斑块]]形成。如瘘孔大，邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因[[血流量]]减少而缩小。

静脉逐渐扩张，远端可达最后一个[[瓣膜]]，近端可达腔静脉。如瘘孔大，静脉内压力骤增，外伤几星期后就可见到局部由于静脉[[膨胀]]而形成一个搏动性肿块，很象是[[假性动脉瘤]]。瘘孔小时，在瘘管处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织[[增生]]，由于静脉壁逐渐增厚，形成“动作样壁”。所以，外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性，内弹力层继裂和消失。远端[[静脉扩张]]和抻长，随后，[[静脉瓣]]膜关闭不全更加重[[静脉机能不全]]。动静脉瘘促进大量侧支循环形成，静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多，浅表静脉广泛曲张。动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见，多数外伤性动脉瘤，其部位可在动脉侧，静脉侧，或者在动静脉之间。　　
==临床表现==
急性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者是在动静脉沟通外填塞[[血块]]溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。大多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。[[下肢]]股浅动脉伴有[[股深动脉]]损伤时，不能扪及足足背动脉搏动，且有肢体缺血[[症状]]。

慢性动静脉瘘病人的患肢[[肿胀]]、麻木、疼痛、[[乏力]]。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭可有[[胸闷]]、[[心悸]]、气急。

常见[[体征]]有：

①瘘区有杂音和震颤，不管动静脉瘘口径大小，在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声，称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强，并沿着主干血管近侧和远端[[传导]]。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的[[舒张]]期杂音以及[[动脉狭窄]]引起的收缩期杂音鉴别，

②脉率加快：这是由于[[静脉回心血量]]增加引起的Braibridge[[反射]]或由于平均动脉压下降（Marey定律）导致心脏工作量增加的结果，

③[[心脏扩大]]和[[心力衰竭]]：由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉，静脉压增高，心脏的回流[[血量]]增加，引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小，部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，如[[主动脉弓]]直接分支（颈动脉、无各动脉、[[锁骨下动脉]]）与伴行静脉形成的静脉瘘，出现心力衰竭较早且严重。

④局部升温升高：受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高，高动静脉瘘较远的部位，皮温可能正常或低于正常，

⑤静脉功能不全：动静脉之间直接交通，使静脉增高。多数病人，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉扩张和弯曲。[[皮肤色素沉着]]伴有[[小腿]][[蜂窝]]组织炎，[[足趾]]或[[手指]]常发生溃疡，表现类似[[深静脉炎]]后症状。　　

==辅助检查==
一）动脉造影可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管扩大和侧支循环情况。瘘口小时，动脉显影，瘘口附近静脉也显影，但瘘口远端静脉很少显示。瘘口大时，需快速摄片才能见到动脉显影，但瘘附近扩张静脉显影明显，扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位，瘘口远端静脉可能显示，数目增多并有曲张。

二）指压瘘口的测定（Brankam征）指压瘘口以阻断血液分流，测量阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率及血压，加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢。这是由于瘘闭合后，迫使血液在正常毛细血管网流通，周围阻力因而增加。同时，瘘突然被阻断后，过去经瘘分流的血量被近流入周身动脉系统，周围阻力的增加和动脉系统内突然增加额外的血量，使[[血压上升]]，由此相应地刺激了主动脉[[减压神经]]和[[颈动脉窦]]内的[[神经末梢]]，使血管舒缩中枢起抑制作用，使脉率较慢。

三）动静脉瘘远端动脉平均动脉压测定当瘘大和侧支循环少时，平均动脉压下降特别明显；瘘小，则支循环丰富时瘘远端平均动脉压变化不大。一般动脉压测定需直接穿刺动脉，但通过[[多普勒超声]]检查以及肢体容积描记也可以测定瘘远端的动脉压力。

四）心脏排出量测定 [[超声心动图]]以及指示稀释法（indicator dilution mehods）可以测定心脏排出量，了解[[心脏功能]]。

五）[[静脉血]]氧的测定从动静脉瘘处静脉或从瘘口近端的静脉抽血，和对侧肢体同一部位的静脉血检测比较，患侧的静脉压比正常肢体的静脉血红，且[[氧分压]]明显增高。

六）静脉压测定患肢静脉压增高。在瘘口附近的静脉压增高更明显。　
==诊断==
动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史，病人可自己发现有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧[[肢体肿胀]]，静脉曲张和静脉瓣膜机能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有[[疤痕]]、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时，由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。　
==治疗预防==
近年来，由于[[血管外科]]迅速的进展，[[血管缝合]]和[[移植术]]水平不断提高，对动静脉瘘一旦诊断肯定，都主张早期手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和[[并发症]]。

===急性动静脉瘘手术治疗===
确定诊断以后，病人一般情况许可，就进行早期手术。[[伤口]]进行彻底清创，游离受伤动静脉近、远端并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同，进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体[[大隐静脉]][[移植]]。急症手术时，如将主要动脉结扎，将引起肢体缺血坏死。Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉，截肢率达80%；在股深动脉远端结扎股浅动脉，截肢率为50%。静脉也需进行修复，重建血流，这样可减少肢体[[水肿]]。早期手术有许多优点，因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环，所以手术操作较容易，而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化，血管重建术也易进行。

{{百科小图片|血液透析动静脉瘘.jpg|血液透析动静脉瘘}}
===慢性动静脉瘘手术治疗===
1.动静脉瘘结扎闭合术闭合手术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管（[[肱动脉]]、[[股动脉]]、腘动脉）进行闭合性手术可产生过远端肢体，特别是下肢血供不全和慢性营养障碍，出现间歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和[[肌肉萎缩]]等症状，所以不宜采用。

⑴瘘的近端动脉结扎术（Hunter&acute;s operation）:从理论上理解，当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时，近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用，同时也减少了周围组织动脉血灌流作用。但实践中，这种手术的疗效是不满意，现很少采用。如病人一般情况差，尤其是并发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的，如高位[[颈内动静脉]]瘘和[[盆腔]]深部动静脉瘘，解剖位置不便于操作，钳夹缝合血管有困难时，可考虑将瘘的近端动脉结扎，可减少回心脏的血流量和改善局部症状。

⑵四头结扎怵：Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管，切除动静脉瘘术。这种术式直至在第二次世界大战，战前和战期仍经常采用。为了保证有足够侧支循环发生，这种手术需在外伤后3个月再进行。已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够。Moscheonitz[[充血]]试验：用气囊[[止血带]]在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟，然后突然放松上血带，肢体血流立即恢复，开始在肢体近端潮红，并向远端延伸，当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意。另一种为Henle-Coenen现象，当近端动脉完全被阻断之后，远端动脉仍有搏动也说明侧支循环良好。作者认为对非主干血管，如手部、[[前臂]]、足和小腿部动静脉瘘，病程持久且有丰富侧支循环形成时，可采用四头结扎术。四头结扎术应该尽量靠近动静脉瘘口处，这样可以减少复发的可能。术后远端动脉通过侧支循环能逐渐恢复血供。动静脉瘘经常伴有侧支血管存在，单纯结扎术后易复发。当侧支循环丰富时，应在结扎后将动静脉瘘切除，这样可减少复发的机会。

⑶闭塞性瘤内缝合术：1888年Matas首先应用闭塞性动脉瘤内缝合血管术进行治疗动脉瘤。芭后此方法也用来治疗动静脉瘘获得成功。在切开动静脉瘘之前先上止血带，若止轿带不能应用，必须将动静脉瘘近端动静脉分别游离，上塑料带以控制出血。切开瘘囊在囊内[[缝合]]所有血管开口。Hughes和Janhke报道202例，有损伤性动静脉瘘和动脉瘤215处。闭合性手术远期效果不良有50%，术后患肢疼痛，怕冷和跛行。

2.动静脉瘘切除，血管重建术尽管Rudolf Matas早1922年已经提出动静脉瘘的血管重建术。但直到第二次世界大战后才被应用。[[外科]]医生逐渐证明血管重建术优于四头结扎术。在朝鲜战争期，血管重建手术成为常规。随着[[血管造影术]]的改进对血管疾病诊断水平的提高，血管外科术和器械日益发展。近年来，对后天性动静脉瘘，都主要进行瘘切除和动静脉重建术。

⑴经静脉切开瘘口修补术：Bickham根据Matas手术的原理，首先采用经静脉切口修补瘘口来治疗动静脉瘘，可使动脉管腔保持通畅。Matas-Bickham手术的优点是损害侧支循环极少，手术方法简单。但缺点是当动脉壁有严重变质、破坏、组织不健全时，缝合[[动脉瘘]]孔易使动脉管腔狭窄。

⑵瘘切除，动脉和静脉口侧面缝合修补术。

⑶瘘切除，动脉对端[[吻合术]]：如果动脉缺损短，缝合无张力，可进行动脉对端吻合术，静脉侧面缝合。

⑷瘘切除，[[血管移植术]]：如动脉缺损范围较长，则可采用自体静脉工人造血管移植术。

3.瘘旷置动脉[[人造血管]]移植术有些病变位于不易暴露的解剖部位，或与邻近血管，[[神经]]紧密粘连，不可能将动静脉瘘切除，可将瘘的动脉近远央结扎，切断，同时在离开病变动脉之近远端作血管移植术，以保持肢体远端的血供。作者有3例[[股动静脉瘘]]采用了瘘旷置术，2例术后随访良好，但有1例由[[枪弹伤]]引起股动静脉瘘，曾先后3次在外院进行了手术，而且[[伤口感染]]做过[[植皮术]]。入上海中山医院做[[血管造影]]证实为股动静脉瘘，在[[大腿]]中部听到收缩期杂音。由于瘘口部位有严重疤痕组织，在瘘的近远端做切口暴露瘘近远端动脉，做瘘景置，动脉人造血管移植术。术后3星期小腿部溃疡愈合。但术后半年随访小腿部溃疡复发。进一步探讨复发的原因，可能是瘘的近远端动脉结扎太远离瘘口，这样仍有侧支动脉进入瘘循环，所以易引起症状复发。

===手术注意点===

1.控制出血方法动静脉瘘手术由于粘连广泛，术时可造成大量出血。要充分暴露手术视野，严密控制出血，仔细，准确而精巧地锐性分离，都是非常重要的。常用的阻断血流方法有三种：

⑴应用止血带：病变在肢体远端，如手和足部，可在肢体近端上止血带阻断血流。如病变在肢体的近端，无法上止血带时，则采用以下方法：

⑵近端动脉阻断法：将动静脉瘘近端动脉（如锁骨下动脉或[[髂外动脉]]）游离一段，用动脉钳暂时阻断血流以减少出血。

⑶气囊[[导管]]阻断法：如瘘周围有紧密疤痕组织而不能进行分离时，可在瘘的远端动脉做一切口，插入气囊导管达动静脉瘘近端，导管充气后压迫瘘的近端动脉达到阻断血流的作用。

2.术中如何寻找瘘口一般并无困难。术前必须[[听诊]]检查杂音最明显部位，压迫这个部位有心跳减慢征易用。明确瘘口位置后，局部做好标记。如术前定位有困难，可备有[[消毒]][[听诊器]]或[[多普勒]]探头在术中探查，必要时，作术中动脉造影检查。

===术后并发症===
手术后并发症有创口出血，[[感染]]，患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果做好术前充分准备和术中手术操作细致，上述并发症是可以避免发生的。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]]
==参看==
*[[医疗康复/动静脉瘘|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 动静脉瘘]]
*[[家庭诊疗/动静脉瘘|《默克家庭诊疗手册》- 动静脉瘘]]

动静脉瘘 - 版本历史

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