2014年3月12日 (三) 14:53 Admin

2014-03-12T14:53:14Z

112.247.109.102：以“胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87．6％。气胸中空...”为内容创建页面

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以“胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87．6％。气胸中空...”为内容创建页面

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[[胸膜腔]]内积气称为[[气胸]]。[[创伤性气胸]]的发生率在钝性伤中约占15％～50％，在穿透性伤中约占30％～87．6％。气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被[[肋骨骨折]]断端刺破（表浅者称肺破裂，深达[[细支气管]]者称[[肺裂伤]]），亦可由于暴力作用引起的[[支气管]]或肺组织挫[[裂伤]]，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。[[锐器伤]]或[[火器伤]]穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或[[食管]]，亦可引起气胸，且多为[[血气胸]]或[[脓气胸]]。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有[[胃破裂]]而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和[[开放性气胸]]三类。　　
==[[病因学]]==
一、[[闭合性气胸]]

气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小[[胸腔]][[穿透伤]]引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，[[胸膜腔内压]]力仍低于大气压，即仍为负压。

二、[[张力性气胸]]

胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，[[呼气]]时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着[[呼吸]]，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。伤侧肺组织高度受压缩，并将[[纵隔]]推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使[[通气]]面积减少和产生肺内分流，引起严重[[呼吸功能不全]]和低氧[[血症]]。同时，[[纵隔移位]]使[[心脏]][[大血管]]扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的[[纵隔气肿]]压迫心脏及[[大静脉]]和肺血管（[[心包]]外心脏压塞），造成回[[心静脉]]血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环[[功能障碍]]甚至[[休克]]。

三、开放性气胸

由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺[[顺应性]]和[[胸膜]]有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使[[静脉血回流]]受阻，心排出量减少。　　
==[[临床表现]]==
一、闭合性气胸

根据胸膜腔积气量及[[肺萎陷]]程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30％～50％，而大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现[[胸闷]]、气急等低氧血症的表现。查体可见[[气管]]向健侧偏移，伤侧[[胸部]][[叩诊]]呈鼓音，[[呼吸音]]明显减弱或消失，少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨骨折部位。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。

二、张力性气胸

病人常表现有严重[[呼吸困难]]、[[紫绀]]，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，[[听诊]]呼吸音消失。若用[[注射器]]在第2或第3肋间[[穿刺]]，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外，检查时可发现脉搏细弱，[[血压]]下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，[[肋间隙]]变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、[[颈部]]和[[上腹]]部有皮下气肿，扪之有[[捻发音]]，严重时皮下气肿可扩展至面部、[[腹部]]、[[阴囊]]及四肢。X线胸片虽可直观显示胸腔大量积气，[[肺萎缩]]成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、[[胸大肌]]内和皮下有气肿表现，但应强调指出，千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起不良后果。

三、开放性气胸

开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。　　
==辅助检查==
1、胸腹腔穿刺

如果患者血气胸和[[腹膜]]刺激征同时存在，则应该及早进行胸腹腔穿刺，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。

2、X线检查

X线检查是诊断气胸的重要方法#FormatImgID_0#可以显示肺脏[[萎缩]]的程度，肺内病变情况以及有无[[胸膜粘连]]、[[胸腔积液]]和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。有时气胸线不够显现，可嘱病人呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光带形成对比，有利于发现气胸。大量气胸时，肺脏向[[肺门]]回缩，外缘呈弧形或分叶状。

3、CT检查

胸部钝性[[创伤]]中[[血胸]]与气胸同时存在，基本由于胸部受挤压及肋骨骨折所引起相应部位[[肺挫伤]]及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。　　
==鉴别诊断==
临床上创伤性气胸并不诊断，根据其外伤史和临床表现一般都可以做出诊断，但还需与[[创伤性膈疝]]进行鉴别：

创伤性膈疝：创伤性膈疝主要为胸腹部暴力所致,常为[[多发伤]]，是指膈肌在外力作用下破裂,腹腔[[内脏]]器经过膈肌裂口进入胸腔即创伤性[[横膈]]疝。因胃、[[空肠]]、[[回肠]]、[[盲肠]]、[[横结肠]]、[[乙状结肠]]和脾等是腹内位器官活动性大,所以膈肌破时,这些脏器易疝入胸腔。因此时患者病情危重,[[膈疝]][[症状]]易于被掩盖,故救治过程中常不易及时诊断或漏诊。创伤性膈疝一旦误诊、漏诊,其预后较差,[[死亡率]]亦较高,因此,高度怀疑膈疝时应进行针对性检查,以提高救治成功率。尤其要注意的是在[[胸部损伤]]严重,病情危重的病例中;强大的胸腹腔压力差也可致膈肌破裂,但因为膈肌裂口较小,伤后时间短,膈疝尚未形成,此时对患者进行CT检查也未能确诊膈疝。因此时患者均需上呼吸机，而[[呼吸机]]正压控制呼吸可干预膈疝的形成,脱机后由于胸内负压的持续作用,腹腔内容物不断涌入胸腔,呼吸困难持续加重,此时行腹部平片、钡餐、胸部CT等检查都可以确诊膈疝。故在胸部损伤严重，同时发生气血胸的病例中，应充分考虑到膈疝的可能性，及时进行检查，鉴别。　　
==治疗措施==
一、闭合性气胸

小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行[[全身麻醉]]或需用机械通气等，均应放置[[胸腔闭式引流]]。原来肺功能差者及老年人，以及有其他部位严重[[合并伤]]者，例如重型颅脑伤和重度休克病人，对闭合性气胸的处理应持积极态度。治疗中警惕发展为张力性气胸。[[单性]]闭合性气胸并不危及生命。

二、张力性气胸

张力性气胸的[[急救]]在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在[[锁骨中线]]第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用[[止血钳]]固定后，在其尾端接上[[乳胶管]]，连于[[水封瓶]]，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100～200毫升盐水的[[输液瓶]]内底部，并用[[胶布]]固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。病人如需转送，可在[[穿刺针]]尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋[[消毒]]，随时可用，且适于后送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性[[伤口]]引起，应立即予以封闭、[[包扎]]及固定。

病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0．5～1．0厘米的胶管作闭式[[引流]]，然后行X线检查。若肺已充分复张，可于漏气停止后24～48小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出[[食管破裂]]（口服[[美兰]]观察胸引或口服[[碘油造影]]），应进行开胸探查手术。纵隔气肿和皮下气种一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在[[胸骨上窝]]做2～3厘米长的[[横切口]]，逐层切开[[皮肤]]、颈[[浅筋膜]]和[[颈阔肌]]，钝性分离颈部[[肌肉]]，直至气管前[[筋膜]]，切口内以[[纱布]]条作引流，气体即可从切口排出。

三、开放性气胸

根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型[[急救包]]，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块[[凡林]]纱布或[[无菌]]塑料布则更为合用。要求封闭[[敷料]]够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予[[输血]]、[[补液]]和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在[[气管插管]][[麻醉]]下进行[[清创术]]并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移[[肌瓣]]和转移[[皮瓣]]来修补。如果有肺、支气管、心脏和[[血管]]等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。　　
==[[并发症]]==
①心脏大血管损伤的治疗:抢救成功的关键是快速诊断及早手术。对心脏[[开放伤]]同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者,应立即送[[手术室]]开胸手术,避免任何延误救治的检查。

②胸部损伤时不要漏诊[[腹部损伤]]:胸腹联合伤时,其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略,因为在受伤瞬间,腹压骤增,膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤。因此,遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔,尽可能对损伤脏器进行修补。患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在,应及早做[[腹腔穿刺]]和X线检查,早期明确诊断。一旦确诊或高度怀疑时,首先建立有效的[[静脉]]通道,明确危及患者生命的主要矛盾,有针对性地进行抢救。胸部损伤合并多发伤,尤其是腹部损伤,往往出现休克和呼吸功能[[衰竭]],[[病死率]]高。根据[[外伤]]史结合查体,胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。再根据X线及CT检查即基本明确诊断。

③在治疗上优先处理大出血,如有心脏及大血管损伤,气管及[[支气管损伤]]应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹,麻醉前需先安置胸腔闭式引流,可避免术中出现呼吸困难,并可检测胸内情况。[[创伤性血气胸]]常伴肋骨骨折及肺挫裂伤,如患者休克时间过长并合并[[感染]],抗休克时输入大量[[晶体]]液,容易诱发ARDS。对于创伤性血气胸,尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者,应考虑ARDS的可能,休克纠正后严格控制输液量,及早补充[[血浆]]及[[白蛋白]],及时检测[[肝肾]]功能及血[[生化]],定时检测血气,及时发现ARDS倾向,以便及早抢救治疗。　　
==预防==
对于本病的预防，积极观察，防止并发症。因此医护人员应尽量做到以下几点：

1、严密观察患者生命[[体征]]

创伤后血气胸可进一步发展,且多合并有内脏和其他脏器损伤,合并其它脏器损伤时死亡率高。因此需严密地观察患者，防止合并伤的发生。

2、血胸的观察与护理

血胸在胸外伤中的发生率可高达75%,要及时判断胸[[内出血]]是否继续及[[出血]]速度,可依照以下2点来判断:①输血补液后,病人血压、呼吸情况改善不明显;②胸腔闭式引流放出[[积血]]后,如平均每小时引流量大于100mL且为鲜血。

3、心理护理

由于创伤多为突发,病人对突如其来的事故毫无思想准备,难以接受现实,易出现紧张、恐惧的心理。护理人员首先要热情接待患者,安慰、关心、体贴患者,主动与病人交流,简单介绍治疗方案、注意事项及预后,使其消除紧张心理,树立起战胜[[疾病]]的信心并积极配合治疗,与此同时尽快进行[[静脉输液]]、吸氧。对于施行[[胸腔闭式引流术]]者,术前应给予必要的解释,使患者能充分理解并保持良好的心理状态,手术时护士应守护在病人身边,关心体贴病人,使他们的情绪稳定,积极配合抢救。　　
==急救==
闭合性气胸

小量气入胸腔，症状不明显。大量气入时，有胸闷、[[胸痛]]、气促，用手拍打患胸有“嘭嘭”声小量气胸无需治疗，可自愈。

开放性气胸

病人呼吸困难，促迫，如伤口直通胸膜腔，呼吸时有气体出入的“卟卟”声同多发性肋骨骨折急救。至于胸腔穿刺、输血、补液、吸氧、清创、纠正休克、防止感染以及可疑内脏损伤、[[止血]]、开胸探查等由医院执行。

张力性气胸


多见肺或支气管破裂并与胸膜腔相通而发病。可见伤侧胸部胀满，[[肋骨]]间隔加大，呼吸幅度减低，并有皮下气肿，用手拍胸有高声鼓音。呼吸极度困难，病人取坐位，[[烦躁不安]]、[[昏迷]]等张力性气胸应立即送医院急救。如有条件时，可在伤侧[[锁骨]]正中下（相当第二肋间）插入一粗针头到胸膜腔内，即能将胸腔的气排出（最好在医护指导下进行），同时立即请医师来急救。

[[分类:疾病]][[分类:创伤]][[分类:气胸]]
==参看==
*[[胸外科学/开放性气胸|《胸外科学》- 开放性气胸]]
*[[胸外科学/创伤性气胸|《胸外科学》- 创伤性气胸]]
==健康问答网关于创伤性气胸的相关提问==
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==健康问答网关于开放性气胸的相关提问==
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	*[[胸外科学/开放性气胸\|《胸外科学》- 开放性气胸]]		*[[胸外科学/开放性气胸\|《胸外科学》- 开放性气胸]]
	*[[胸外科学/创伤性气胸\|《胸外科学》- 创伤性气胸]]		*[[胸外科学/创伤性气胸\|《胸外科学》- 创伤性气胸]]
−	~~==健康问答网关于创伤性气胸的相关提问==~~
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−	~~==健康问答网关于开放性气胸的相关提问==~~
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创伤性气胸 - 版本历史

2014年3月12日 (三) 14:53 Admin

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