2014年3月12日 (三) 14:53 Admin

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以“创伤性休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管一神经”反射所引起的以微循环障碍为特...”为内容创建页面

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[[创伤性休克]]是指机体遭受到严重[[创伤]]的刺激和组织损害，通过“[[血管]]一神经”[[反射]]所引起的以[[微循环]]障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、[[缺氧]]和[[内脏]]损害的[[综合征]]。　　
==病因[[病机]]==
机体遭受严重创伤后，由于大出血、剧烈疼痛、组织[[坏死]]分解产物的释放和吸收、[[创伤感染]]等有害因素作用，可致机体正常[[生理]]功能紊乱，严重时就导致[[休克]]。

1.失血

失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见的原因。休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。一般来说，1次突然失血量不超过总[[血量]]的1/4（约1000～1250ml）时，机体通过[[神经]]体液的调节，可[[代偿]]地维持[[血压]]在正常范围；如失血达到总血量的l／3（约1500m1）以上时，由于大量[[血液]]流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上[[血红蛋白]]丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织[[代谢]]失调，即发生休克。

因此，对严重创伤要有全面认识，尤其对失血量，必须有充分的估计。两处大[[骨折]]，失血量可达总血量的20％～40％。成人[[股骨干]]一处骨折可失血500～1500ml，严重[[骨盆骨折]]失血量可达2500～4000ml。此外，大量[[血浆]]和[[细胞]]间液外渗，对循环功能同样有不良影响，如严重[[挤压伤]]。

一般来说，失血量超过总量的1／4时就可能导致休克，但伤员对急性失血的耐受[[能力差异]]颇大。对一次性的大量失血，必须考虑到潜在休克的危险，而给予及时的治疗。

2.[[神经内分泌]]功能紊乱

严重创伤及所伴随发生的[[症状]]，如疼痛、恐惧、[[焦虑]]及寒冷、[[神经麻痹]]等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到[[皮层]]下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在[[微血管]]网中，有效循环量减少而发生休克。

3.组织破坏

严重的挤压伤可导致局部组织[[缺血]]和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部[[毛细血管]]破裂和通透性增高，可导致大量隐性[[出血]]和血浆[[渗出]]，组织[[水肿]]，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克。

4.[[细菌毒素]]作用

创伤继发严重的[[感染]]，[[细菌]]产生大量的内、[[外毒素]]，这些[[毒素]]进入[[血液循环]]，可引起[[中毒]]反应，并通过血管舒缩中枢或[[内分泌系统]]，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，[[小动脉]]和毛细血管[[循环障碍]]，有效循环量减少，[[动脉]]压下降，导致[[中毒性休克]]。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。　　
==[[临床表现]]==
1.意识神志与表情：休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动．当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现[[昏迷]]．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、[[神志恍惚]]，应引起高度重视。

2.[[皮肤]]：苍白、[[口唇紫绀]]、斑状阴影、四肢[[皮肤湿冷]]。肤温低于正常。

3.脉搏：虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100～120次／分，有时寸口位[[桡动脉]]不能明显感触，需在颈动脉或[[股动脉]]处测定。在休克[[晚期]]出现[[心力衰竭]]时，脉搏变慢而且微细。

4.血压：一般来说，若血压下降超过基础血压的30％，而脉[[压差]]又低于4kPa，则应考虑休克。

5.中[[心静脉]]压：正常值是0.588～1.176kPa，在创伤休克时，由于[[血容量]]不足，[[中心静脉压]]可降低。

6.[[呼吸]]：常有[[呼吸困难]]和[[发绀]]．发生[[呼吸衰竭]]或心力衰竭时，出现严重呼吸困难．

7.[[尿量]]：若每小时尿量少于25ml，说明[[肾脏]]血灌流量不足，常提示有休克存在。

8.甲皱微循环：显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞[[凝集]]，血流不均，最后血管内[[微血栓]]形成。　　
==[[疾病]]诊断==
1.诊断要点

病史：均有较严重的[[外伤]]史。应考虑到患者的年龄及平时的健康状况，以此估计发生休克的可能性。

2.[[实验室检查]]

（1）血红蛋白及[[血细胞比容]]测定：两项指标升高，常提示血液浓缩，血容量不足。

（2）[[尿常规]]、[[比重]]、[[酸碱度]]测定：可反映[[肾功能]]情况，有必要时还可进一步作[[二氧化碳]]结合力及[[非蛋白氮]]的测定。

（3）电解质测定：可见高钾[[低钠血症]]。

（4）[[血小板计数]]、[[凝血酶原时间]]和[[纤维蛋白原]]含量测定：如三项全部异常说明休克可能进入[[弥漫性血管内凝血]]（DIC）阶段。

（5）血[[儿茶酚胺]]浓度及[[乳酸]]浓度测定：休克时其浓度都可升高。

（6）[[血气分析]]：动脉[[氧分压]]常降低，动脉[[二氧化碳分压]]亦下降。

3.[[心电图]]

常因[[心肌]]缺氧而导致[[心律失常]]，严重缺氧时可出现局灶性[[心肌梗塞]]，常表现为QRS波异常，ST段降低和T波倒置。　　
==治疗方法==
救治原则为消除创伤的不利因素影响，弥补由于创伤所造成机体代谢的紊乱，调整机体的反应，动员机体的潜在功能以对抗休克。

1.一般处理


（1）患者平卧，保持安静，避免过多的搬动，注意保温和防暑。

（2）对创口予以[[止血]]和简单清洁[[包扎]]，以防再污染，对骨折要作初步固定。

（3）适当给予[[止痛剂]]，可选用[[七厘散]]，[[云南白药]]、[[田七]]末等。除颅脑、[[腹部]]、[[呼吸道]]损伤外，还可考虑使用[[吗啡]]止痛。

（4）保持呼吸道通畅，昏迷患者头应侧向，并将舌用[[舌钳]]牵出口外。根据病情，置[[鼻咽]]管或[[气管插管]]吸氧，必要时行[[气管切开]]。

2.有效止血和补充血容量

（1）有效止血

内治止血药可选用[[中药]][[十灰散]]、云南白药及[[西药]][[安络血]]、[[止血敏]]、[[止血芳酸]]等。对外出血要给予加压包扎，或上[[止血带]]。有条件时行钳扎或[[缝合]]止血。[[内脏出血]]，则需在大量[[输血]]输液的同时，积极准备手术探查止血。

（2）补充血容量

①全血：最好使用新鲜血，紧急时可动脉输入300～600ml，以后再逐渐补足。

②血浆：鲜血浆、干冻血浆、[[706代血浆]]均可选用。

③[[右旋糖酐]]：一般用量在24小时以内不超过1000ml为宜。

④[[葡萄糖]]和[[晶体]]液：在紧急情况下，可先用50％的葡萄糖60～l00ml[[静脉注射]]，[[晶体溶液]]供给电解质，如[[乳酸钠]]、[[复方氯化钠]]或[[生理盐水]]均可选用。

[[补液]]的速度和液量的指标，要根据伤员的实际情况而定，因此，在输液过程中，结合测定中心静脉压进行观察比较准确。中心静脉压正常为0.588～1.176kPa，如低于0.392kPa以下，被认为是血容量不足，需加速输液；如超过1.176kPa，则被认为是心肌机能不全，需要减慢和控制输液。

输血、输液补充血容量之后，若休克情况未能改善，则应考虑是否存在潜在活动性出血、[[代谢性酸中毒]]、[[细菌感染]]、[[心肺功能]]不全或弥漫性毛细血管内[[凝血因]]素。

3.中医疗法

（1）中药内治

气脱宜[[补气]]固脱，急用[[独参汤]]；[[血脱]]宜[[补血]][[益气]]固脱，用[[当归补血汤]]或[[人参养荣汤]]加减；亡阴宜[[益气养阴]]，用[[生脉散]]合[[增液汤]]加减；亡阳宜[[温阳]]固脱，用[[参附汤]]加减。现开展中医急诊，独参汤、参附汤、[[四逆散]]、生脉散均制成注射剂用于抢救休克。

（2）[[针灸]]

常选用[[涌泉]]、[[足三里]]、人中为主穴，[[内关]]、[[太冲]]、[[百会]]为配穴，亦可用电针间歇性加强刺激。艾灸选择[[大敦]]、[[隐白]]、百会、[[神阙]]、[[气海]]、[[关元]]等穴。

4.其他[[疗法]]

（1）纠正[[酸中毒]]，维持[[酸碱平衡]]可先[[静脉滴注]]5％的[[碳酸氢钠]]250ml。对已进入休克状态者，应根据二氧化碳结合力测定结果，计算选用碳酸氢钠、乳酸钠、[[三羟甲基氨基甲烷]]等碱性[[缓冲液]]，先用所需总量的一半，以后再按具体情况续用。

（2）血管活性药物的应用

①[[血管扩张剂]]：

a[[受体]]阻滞药：A.[[酚妥拉明]]：一般用量5～l0mg，加入5％葡萄糖溶液100～250ml内，以0.3mg／分的速度作静脉滴注。B.[[酚苄明]]：一般用量按0.5～lmg／kg体重，加入5％葡萄糖液或全血250～500ml中静滴，1～2小时内滴完。

β受体[[兴奋剂]]：A.[[异丙肾上腺素]]：一般在5％葡萄糖溶液500ml中加入lmg，作缓慢静脉滴注，使心率控制120次／分以下较为安全。B.多巴胺：一般可用10～20mg，溶于5％葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.美芬丁胺（[[恢压敏]]）：10～15mg／次用5％葡萄糖液l00ml稀释静滴。

[[胆碱能神经]][[阻滞剂]]：A.[[阿托品]]：每次[[皮下注射]]或静脉注射0.5mg。B.山茛菪碱：每次肌注5~l0mg，必要时10～30分钟1次。或[[静脉推注]]每次～20mg。

②[[血管收缩剂]]：A.[[去甲肾上腺素]]：2～4mg加入5％葡萄糖液500ml中静滴，速度为每分钟15滴。B.[[甲氧明]]([[美速克新命]])：一般每次肌注10～20mg，静脉注射5～10mg，或将20mg加入5％的葡萄糖液250ml中静脉滴注。C.[[间羟胺]]([[阿拉明]]):每次肌注l0一20mg,静脉滴注一般用15～100mg加入5％的葡萄糖液250～500ml中(20～30滴／分钟)。

（3）内脏功能[[衰竭]]的防治

①[[心功能]]的维护：A.改善心率，增强心肌收缩力：常用[[毛花甙C]]([[西地兰]])，剂量为0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。B.纠正心率失常：a.[[心动过速]]，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小时补加0.2～0.4mg，以达到[[饱和]]量。b.[[窦性心动过缓]]，可静脉注射阿托品1～2mg或异丙肾上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的维护：A.注意呼吸道通畅，清除分泌物。B.给氧，[[动脉血]]氧分压低于10.67kPa以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工[[辅助呼吸]]，有进行性低氧[[血症]]，及早使用[[呼吸机]]行人工辅助呼吸。D.[[呼吸兴奋]]剂应用，[[尼可刹米]]([[可拉明]])：0.25~0.5g／次，肌注或静注，必要时2～3小时重复1次；静脉注射时，在l~2分钟内缓慢注入或滴注。[[山梗菜碱]]([[洛贝林]])：3～10mg／次，肌注、[[静脉]]缓慢注入或滴注。[[二甲弗林]]([[回苏灵]])：每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。

③肾功能的维护与[[肾功能衰竭]]的治疗：[[急性肾功能衰竭]]是创伤的严重[[并发症]]之一，需采取积极的预防与治疗措施。

肾功能的维护：A.严重休克患者应插置[[导尿管]]，记录每小时尿量。B.纠正[[低血容量]]及[[低血压]]，改善[[肾血流量]]。C.若[[心输出量]]及血压正常而[[尿少]]，可使用[[利尿剂]]。20％[[甘露醇]]溶液125～250ml，在30分钟以内静脉滴注；[[呋塞米]]([[速尿]])40~l00mg静脉滴注或20～40mg静脉推注；[[利尿合剂]]，由[[普鲁卡因]]0．5~1.5g，[[维生素C]] 1～3g，[[安钠咖]]0.25～0.75g，[[氨茶碱]]0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加[[排尿]]量，说明已发生肾功能衰竭，则应按肾功能衰竭治疗。

[[少尿]]期的治疗：A.中药内治：此期为瘀浊内攻，[[肾气]]不化，治宜攻瘀化浊，益气利尿，可选用[[桃仁承气汤]]、大成汤或[[复元活血汤]]加益气[[利尿药]]。B.中药外治：用上述内服方药煎水[[灌肠]]，要求每天泻稀便1000～2000ml。亦有用[[活血祛瘀]]止痛类中药，[[热敷]][[肾区]]利尿。C.适量使用[[东莨菪碱]]或[[山莨菪碱]]以缓解肾血管[[痉挛]]。D.控制入水量。每天的液体入量应等于前1天的出量加上呼吸、皮肤[[蒸发]]丢失的水量，减去机体内生水量。E.控制饮食。限制[[蛋白质]]摄入，多进食碳水化合物。F.维持[[电解质平衡]]：调节血液酸碱度及各种离子，尤其注意高血钾的处理；可混合应用葡萄糖和[[胰岛素]]；适当使用钙剂和碱性缓冲液；使用钠型阳离子交换树脂时口服每次～15g，每天3～4次，并加服[[山梨醇]]以[[泻下]]，或用40～60g树脂混合于25％的山梨醇150ml中保留灌肠。G.人工[[透析]]：常用有[[腹膜透析]]、[[结肠透析]]、[[血液透析]](人工肾)，如血钾超过7mmol／L，[[尿素氮]]超过10.7mmol／L时，即可采用。

[[多尿]]期的治疗：A.中药内治：此期病机为[[阴阳俱虚]]，[[肾气不固]]。治宜填补、调和[[阴阳]]，[[益气固肾]]，可选用[[六味地黄丸]]或[[金匮肾气丸]]（用汤剂）加[[覆盆子]]、[[黄芪]]等。B.水电解质的调节：在尿量未达到正常量前，入量控制在出量的l／3~l／2。若尿量多于1500ml／日时，可根据化验数据，通过口服逐渐补充。

恢复期的治疗：此期病机为邪除正虚，[[元气]]耗伤。治宜补益调治，可选用[[十全大补汤]]、人参养荣汤、当归补血汤、先天大造丸等，并适当加[[通经]][[活络]]药物，亦可用艾灸足三里、[[血海]]、八髎等穴，疏经活络。

[[分类:疾病]][[分类:病理学]]
==健康问答网关于创伤性休克的相关提问==
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