112.247.67.26：以“切开复位术除少数先天性髋关节脱位因过去未经治疗，而成年后不可能复位者，其余先天性髋脱位病人的基本手术...”为内容创建页面

2014-02-05T17:41:36Z

以“切开复位术除少数先天性髋关节脱位因过去未经治疗，而成年后不可能复位者，其余先天性髋脱位病人的基本手术...”为内容创建页面

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[[切开复位术]]

除少数[[先天性髋关节脱位]]因过去未经治疗，而成年后不可能复位者，其余[[先天性髋脱位]]病人的基本手术是切开复位术。手术年龄可达少年青春期，如为[[半脱位]]可延长至[[成年期]]或更晚。对[[病理]]改变不重、多数在4岁以内的幼儿，单纯切开复位即可使之完全治愈；但对病理改变重，尤其是[[髋臼]]改变大者，切开复位必须辅以相应的[[矫形手术]]才得痊愈。

切开复位术的目的是使[[股骨头]]在髋臼内得到同心圆坐落，也即是恢复[[髋关节]]的[[解剖学]]位置，从而为病人能恢复正常功能创造条件。要达到这一目的，需要消除所有阻碍股骨头复位的因素，包括[[关节]]内、关节[[外因]]素，也包括骨性的和软组织性的因素。　　
==[[适应症]]==
1.4～5岁以内的病儿经手法复位失败者，或不适宜于非手术[[疗法]]的5～9岁病儿，均可行[[髋关节切开复位]]术。年龄大、病理改变重者需辅以其他手术。

2.髋臼、股骨头相称，但臼较浅，髋臼角在45°以内的病儿，可在切开复位的同时施行[[髋骨]]放置切骨术；如髋臼角大于45°，应施行[[髋臼成形术]]。

3.髋臼小而浅，不能容纳股骨头，应在切开复位的同时施行[[髋臼加盖术]]；年龄较大，[[股骨头脱位]]已不可能切开复位，假臼平浅，关节又很不稳定者，可考虑原地假臼[[加盖术]]，以改善功能。

4.[[股骨颈前倾]]角超过45°或颈干角在140°以上者（正常前倾角为15°，颈干角为120°～130°），应在髋关节切开复位的同时或二期手术行[[股骨]]旋转切骨术或内收切骨术。

5.成年[[先天性髋关节半脱位]]的病人；男性儿少年先天性髋关节脱位不适宜施行[[骨盆]]旋转切骨、髋臼成形或加盖术者，可旅行[[骨盆内移切骨术]]（chiari手术）。

6.15岁以上的病人不宜施行以上各种手术时，对严重[[畸形]]、关节不稳定、负重线不佳而引起髋关节或腰背部疼痛的病人，可考虑做改善负重线和稳定性手术（如股骨转子下切骨术或[[髋关节融合术]]等）。　　
==[[术前准备]]==
1.术前须常规行病肢牵引，使股骨头从髋臼的后上方回到髋臼水平，这一步骤十分重要。牵引可使挛缩的[[肌肉]]松弛，一方面可使手术复位容易成功，并可防止术后再[[脱位]]；另一方面可以减少股骨头复位后因受压而发生[[软骨]]面[[坏死]]和[[股骨头缺血性坏死]]的机会。年龄较小的、脱位不重的病儿可用皮牵引；年龄较大的应采用[[胫骨粗隆]]牵引。一般牵引2～3周即可使股骨头下降到髋臼平面，经X线摄片症实后，适当减轻重量，维持股骨头在该平面1～2周，即可施行手术。

2.若经过牵引，股骨头下降不明显，应检查是否由于股内收肌或[[臀肌挛缩]]紧张所致。有此情况者应作内收肌起点切断术或松解术，再继续牵引病肢，达到牵引要求为止。一般来讲，凡超过2～3岁者，均需切断可松解。

3.术前病例髋关节周围和[[下肢]]备皮3日。

4.术前要较准确地测定前倾角，[[髋外翻]]角，选定加盖部位，髋切骨部位，然后作好股骨或髋骨切骨后旋转角度、植骨块大小等的手术设计。

5.备血200～600ml。　　
==[[麻醉]]==
1.全麻。

2.[[基础麻醉]]加[[骶管]]麻醉或[[硬膜外麻醉]]。　　
==手术步骤、术中注意事项==
1.体位　平卧位，病侧臀部垫高，使臀部与手术台成30°角。

2.切口、显露　采用髋关节前外侧切口（见髋关节显露途径)。但此种病人多为儿童，[[髂嵴]][[骨骺]]应注意保留，以免病儿骨盆[[发育障碍]]。显露髂嵴软骨后，先沿其中线纵行切开软骨。再在骨骺线平面向两侧切至[[骨膜]]下，用[[骨膜剥离器]]把[[髂肌]]连带内半髂嵴软骨从[[髂骨翼]]内侧面作骨膜下推开，迅速用干[[纱布]]在骨膜下堵塞[[止血]]；再将外侧的[[阔筋膜张肌]]、[[臀中肌]]、[[臀小肌]]连带外半髂嵴软骨从髂骨翼外侧面作骨膜下推开，同样以干纱布迅速堵塞止血。用小拉钩把[[缝匠肌]]拉向内侧，于[[髂前下棘]]切断[[股直肌]]，将其向下翻开。此时，髂骨翼内、外侧面和髋关节均可充分显露。在髋臼的后上方可找到脱位的股骨头和随之向后上延伸、增厚的髋关节囊。

3.清理关节、消除复位障碍　先沿髋臼的边缘1.5～2cm处弧形切开增厚的[[关节囊]]，检查关节囊有无狭窄变形。股骨头向髋臼后上方脱位，常使[[髂腰肌]]挛缩，成为一条索带，压迫关节囊成[[葫芦]]形而妨碍股骨头复位。遇此应将髂腰肌在止点切断或作Z形延长，再切开关节囊狭窄部。然后，屈曲、外旋髋关节，从关节囊内显露并探查髋臼和其后上方的股骨头。股骨头多发育差而变形，软骨面色暗、无光泽、有不整齐的压迹，圆韧带被拉长并增粗。髋臼浅，臼内被脂肪、[[纤维]]组织和[[增生]]的软组织所充填，有时在臼缘上方有翻入臼内的[[盂唇]]软骨；在髋臼下缘有横[[韧带]]阻碍复位。所有影响股骨头复位的髋臼内[[充填物]]，均应予以切除，为股骨头复位准备条件 ⑹。

4.加深和扩大髋臼　髋臼面用[[刮匙]]或圆形髋臼锉去除一层软骨组织，加深和扩大髋臼，但以不露出骨面为度。对不平整的股骨头软骨面，应予修圆；对股骨头较大不能适应髋臼者，可用球凹面髋臼锉磨去少许软骨面使之缩小。然后测量髋臼、股骨头的直径及深度，至二者相称时，才进行复位，使股骨头能稳定地存留在臼窝内。头大臼小时复位，必然[[头顶]]不能落入臼底，股骨头将不会稳定，日后有可能复发脱位，应予注意。

5.复位　内旋、伸直病肢，向下牵引，使股骨头还纳入髋臼内。试验股骨头在髋臼内的稳定性和软组织的紧张度，如中度[[屈髋]]和内收股骨头无脱位倾向，伸直位牵拉股骨头仅有少许松弛度，可认为复位比较稳定。即应由专人保持下肢于适度外展，内旋位，直至完成[[石膏]]固定，以防脱位。如需要其他辅助手术可于复位后进行。

6.[[缝合]]、[[外固定]]　上部关节囊的多余部分应予切除后缝合、或[[重叠缝合]]，以增强关节后上壁及关节的稳定性，消除复发的机会。然后，延长缝合髂腰肌腱，冲洗[[伤口]]，置胶管负压引流后按层缝合。术毕即作病侧髋关节外展、内旋位的双侧髋人字石膏固定。石膏固定应松紧合适，以免术后关节再度脱位。　　
==术后处理==
1.严密观察病人[[血压]]、脉搏和[[呼吸]]情况。保症输液、[[输血]]通畅。注意观察下肢血运、[[神经]]功能。

2.术后3日片检查关节复位情况。如有脱位或复位、位置不佳，应研究、消除原因，调整位置或麻醉下手法复位，重新石膏外固定，甚至及早行二次切开复位等手术。

3.注意尿液处理，勿使浸湿石膏。石膏外固定于术后4～6周拆除，摄片复查情况良好者，应鼓励活动，髋、[[膝关节]]能屈曲90°后才下地逐渐负重。过早下地容易发生如[[股骨髁上骨折]]等[[并发症]]。最好在活动后第2周随诊一次，检查有无因肌力尚未恢复而活动过快的情况下发生股骨头外移现象。如发生这种情况，内旋髋即可纳入髋臼者，应用贝氏石膏短期固定锻炼，并严密观察。

[[分类:手术]]

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