112.247.67.26：以“定义：休克初期,由于心肌收缩力减弱,心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低, 表现为高排...”为内容创建页面

2014-02-05T22:00:59Z

以“定义： 休克初期,由于心肌收缩力减弱,心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低, 表现为高排...”为内容创建页面

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定义：


[[休克]]初期,由于[[心肌]]收缩力减弱,[[心输出量]]减少, 而外周[[血管扩张]]使周围血管阻力亦降低, 表现为高排低阻型即高动力型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，[[细胞]][[代谢障碍]]和能量生成不足。病人[[皮肤]]比较温暖干燥，故叫暖休克。随着病情发展,由于[[血管]]活性物质的生成及其作用,[[血浆]]外漏[[血液]]浓缩,[[血管痉挛]],[[外周阻力]]增加,心排[[血量]]继续减少, 表现为低排高阻型，即低动力型。外周[[血管收缩]]，[[微循环]][[淤滞]]．大量[[毛细血管]][[渗出]]致[[血容量]]和CO减少。病人[[皮肤湿冷]]，故叫[[冷休克]]。

冷休克与暖休克的鉴别： 

冷休克周围血管阻力增高，心输出量降低，低[[中心静脉压]]，低肺楔压，低氧[[血症]]，[[代谢性酸中毒]]。表现为[[血压]]降低，[[脉搏细速]]，脉[[压差]]小，皮肤湿冷，[[呼吸]]浅快、[[紫绀]]、[[少尿]] 。

暖休克周围血管阻力降低，氧耗量减低，[[乳酸]]增多，低氧血症，低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大，[[呼吸急促]]， [[烦躁不安]] 。。实际上，“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌[[感染]]引起的早期休克表现。

冷休克的诊断标准：

3.1 有诱发休克的病因。

3.2 临床[[症状]]：

a.神志异常。

b.[[脉细数]]>100次/min,或不能触及。

c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间>2s)、皮肤发花、粘膜苍白或[[发绀]]。

d.[[尿量]]<30ml/h,或[[尿闭]]。

3.3 血压

a.[[收缩压]]<10.7kPa(80mmHg)。

b.脉压<2.7kPa(20mmHg)

c.原有[[高血压病]]者,收缩压较原水平下降30%以上。

3.4 判定方法

凡符合上述一项和二项中两条及三项中的一条者,为[[确诊病例]]。

[[病理]]：

休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥，形成暖休克。低动力型（又称低排高阻型）外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈[[嗜睡]]状态，[[皮肤苍白]]、发绀或花斑样发绀，皮肤湿冷或出冷汗，毛细血管充盈时间延长，脉搏细速，脉压30mmHg，尿量25ml/小时。"冷休克"较多见，多由革兰[[阴性菌]]感染引起；而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为"冷休克"。至[[晚期]]，病人的[[心功能]][[衰竭]]、外周血管[[瘫痪]]，就成为低排低阻型休克。

治疗：

1．补充血容量此类病人休克的治疗首先以输注[[平衡盐溶液]]为主，配合适当的[[胶体]]液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监09维持正常CVP值，同时要求[[血红蛋白]]100g／L，[[血细胞比容]]30％-35％，以保证正常的[[心脏]][[充盈压]]、[[动脉血]][[氧含量]]和较理想的血粘度。[[感染性休克]]病人，常有心肌和肾受损，故也应根据CVP监测，调节输液量和输液速度，防止过多的输液导致不良后果。

2．控制感染主要措施是应用[[抗菌药物]]和处理原发感染灶。对病原茁尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的[[致病菌]]种应用抗茁药，或选用[[广谱]]抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主，可考虑选用第三代[[头孢菌素]]，如[[头孢哌酮钠]]、[[头孢他定]]，加用[[甲硝唑]]、[[替硝唑]]等，或加用[[青霉素]]或广谱青霉素等。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谐的[[抗菌]]药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。

3．纠正酸碱失衡感染性休克的病人，常伴有严重的[[酸中毒]]，且发生较早，需及时纠正。一般在补充直容量的同时，经另一[[静脉]]通路滴注5％[[碳酸氢钠]]200mi．并根据动脉血气分析结果，再作补充。

4．血管活性药物的应用：经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，以α[[受体]][[兴奋]]为主，兼有轻度兴奋β-受体的[[血管收缩剂]]和兼有兴奋β-受体作用的α受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心串过于增速，例如[[山莨菪碱]]、[[多巴胺]]等或者合用[[间羟胺]]、[[去甲肾上腺素]]，或去[[甲肾上腺素]]和[[酚妥拉明]]的联合应用。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予[[强心甙]]([[毛花甙丙]])、β-受体[[激活剂]][[多巴酚丁胺]]。

5．皮质激素治疗 [[糖皮质激素]]能抑制多种炎性介质的释放和稳定[[溶酶体]]膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10～20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和[[免疫抑制]]等严重[[并发症]]的危险。

6． [[内脏]]功能衰竭的防治

①心功能的维护：A.改善心率，增强心肌收缩力：常用[[毛花甙C]]([[西地兰]])，剂量为0.2～0.4mg加入25％的[[葡萄糖]]溶液20ml内作缓慢[[静脉注射]]。B.纠正心率失常：a.[[心动过速]]，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小时补加0.2～0.4mg，以达到[[饱和]]量。b.[[窦性心动过缓]]，可静脉注射[[阿托品]]1～2mg或[[异丙肾上腺素]]1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的维护：A.注意[[呼吸道]]通畅，清除分泌物。B.给氧，动脉血[[氧分压]]低于10.67kPa以下，可通过鼻管或面罩给氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工[[辅助呼吸]]，有进行性低氧血症，及早使用[[呼吸机]]行人工辅助呼吸。D.[[呼吸兴奋]]剂应用，[[尼可刹米]]([[可拉明]])：0.25~0.5g／次，肌注或静注，必要时2～3小时重复1次；静脉注射时，在l~2分钟内缓慢注入或滴注。[[山梗菜碱]]([[洛贝林]])：3～10mg／次，肌注、静脉缓慢注入或滴注。[[二甲弗林]]([[回苏灵]])：每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。

③[[肾功能]]的维护与[[肾功能衰竭]]的治疗：[[急性肾功能衰竭]]是[[创伤]]的严重并发症之一，需采取积极的预防与治疗措施。

肾功能的维护：A.严重休克患者应插置[[导尿管]]，记录每小时尿量。B.纠正[[低血容量]]及[[低血压]]，改善[[肾血流量]]。C.若心输出量及血压正常而[[尿少]]，可使用[[利尿剂]]。20％[[甘露醇]]溶液125～250ml，在30分钟以内[[静脉滴注]]；[[呋塞米]]([[速尿]])40~l00mg静脉滴注或20～40mg[[静脉推注]]；[[利尿合剂]]，由[[普鲁卡因]]0．5~1.5g，[[维生素C]] 1～3g，[[安钠咖]]0.25～0.75g，[[氨茶碱]]0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加[[排尿]]量，说明已发生肾功能衰竭，则应按肾功能衰竭治疗。适量使用[[东莨菪碱]]或山莨菪碱、多巴胺以缓解肾血管[[痉挛]]。维持[[电解质平衡]]：调节血液[[酸碱度]]及各种离子，尤其注意高血钾的处理；可混合应用葡萄糖和[[胰岛素]]；适当使用钙剂和碱性[[缓冲液]]；必要时人工[[透析]]：常用有[[腹膜透析]]、[[结肠透析]]、[[血液透析]](人工肾)，如血钾超过7mmol／L，[[尿素氮]]超过10.7mmol／L时，即可采用。

7、其他治疗包括[[营养支持]]，防止并发的DIC等。巴东谭峰源编撰

冷休克 - 版本历史

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