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2014-01-27T04:22:52Z

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'''军团菌肺炎'''(legionella pneumonia)是由[[军团菌]]引起的一种以[[肺炎]]为主要表现的全身性[[疾病]]。军团菌属共有40种，临床分离株大多数为[[嗜肺军团菌]](legionella pneumophila)，其次是米克戴德军团菌(L micdadei)，其他少见。系革兰阴性杆菌，但着色较浅。[[严格需氧菌]]，初代分离培养时营养要求特殊，需用含[[抗生素]]和[[半胱氨酸]]、铁的选择性特殊[[培养基]]如[[活性炭]][[酵母]][[琼脂培养基]](CYE)和BCYE-α培养基。调节准确的培养基pH值和一定浓度的CO2环境(2.5%～5%)与培养时间(至少5天)是保证[[细菌培养]]、分离能否成功的关键。临床实验室对本菌检出率甚低，多数是根据[[血清抗体]]测定诊断本病。
==病因及发病机制==
(一)发病原因

[[军团菌肺炎]]是由革兰阴性[[嗜肺军团菌]]所引起的[[肺炎]]。

(二)发病机制

[[军团菌]]是一类特殊营养的革兰阴性[[需氧菌]]，在一般[[培养基]]上不生长，可在含有[[磷酸]]铁和[[L-半胱氨酸]]的F-G[[琼脂培养基]]，或缓冲的[[活性炭]][[酵母]]提出物(BCYE)琼脂培养基上、在pH6.0～6.9、35℃含2.5%CO2的空气中缓慢生长，[[菌落]]细小，有棕褐色素沉着。军团菌含多种[[外毒素]]与[[内毒素]]，几种[[毒素]]共同作用才引起[[疾病]]，主要通过污染水的气雾传播，[[细菌]]被直接吸入可能性较大，肺部病变发生机制与以下因素有关：①军团菌产生[[毒性]]因子引起肺实质和[[白细胞]]改变;②军团菌释放[[趋化因子]]，具有肽性质，对白[[细胞]]有[[趋化作用]]，能使其释放出[[溶酶体]]，引起肺的持续性损害;③军团菌能释放[[蛋白]][[裂解酶]]，为一种[[中性蛋白酶]]，能裂解[[趋化性]]碎片所产生的C3或C5引起的炎性反应。

细菌侵入肺组织后病变主要位于[[肺泡]]，可能由肺泡逆行至[[呼吸性细支气管]]，再到较大的小支气管，少量延及间质，或到[[胸膜]]、[[淋巴管]]、[[胸导管]]与血循环。
==临床表现==
本病一般为流行性，但也可散发，起病缓慢，[[潜伏期]]2～10天，发病初期患者有[[全身不适]]感、[[肌痛]]、[[胸痛]]、[[干咳]]，黏液含血丝，[[高热]]、[[呼吸困难]]，部分呈[[精神错乱]]、[[定向力障碍]]、[[昏迷]]，[[消化道]][[症状]]为[[腹痛]]、[[呕吐]]和[[水泻]]或[[黏液便]]、无脓血。

[[体征]]：病人呈[[急性面容]]，[[呼吸急促]]，[[发绀]]，肺部有[[啰音]]及[[哮鸣音]]，心率相对缓慢，有[[积液]]时表现为积液体征。

==辅助检查==
（一）普通实验室检查：大部分患者白细胞增多，淋巴细胞减少。[[尿素氮]]、[[肌酐]]升高，轻微[[蛋白尿]]、[[血尿]]、[[低血钠]]等。
（二）病原学检测：可以通过呼吸道分泌物涂片染色检查，通常痰涂片革兰染色具有较多[[中性粒细胞]]而无细菌时要考虑军团菌感染的可能。另外可行病菌培养检查，需要花费的时间较久。
（三）血清学检查：军团菌感染后可出现特异性血清学反应。但一般情况下抗体需要6-9周才达到诊断意义水平。最经典的方法是[[间接免疫荧光检测]]，敏感性可大80%作用，特异性95%以上。单词抗体滴度升高不能区别既往感染或是现症感染。强调检测急性期及恢复期双份血清的抗体滴度有大于4倍以上的变化，并达到某一阈值，才有意义。目前，血清学诊断多用于回顾性诊断及流行病学调查。
（四）细菌抗原和核算的检查：包括直接免疫荧光检测、尿可溶性抗原的检测、PCR及核酸检测技术的应用等。
（五）X线检查：军团菌肺炎胸部X线检查与一般[[细菌性肺炎]]相似。以渗出、实变为主，可呈斑片、结节样改变。CT上的改变常为多端和多叶实变，以及毛玻璃样浸润，尤其是边界清楚的沿着支气管的实变影混有毛玻璃改变是最常见的改变。

==诊断==
军团菌肺炎症状无特异性：持续高热、头痛、腹泻、低钠血症、血清肌酶升高、对β-内酰胺类抗菌药物无效。当上述情况出现时，应考虑军团菌肺炎的可能。一旦培养出军团菌，在组织分泌物中检出其抗原或血清学阳性等均可确诊。因为不存在带菌状态，痰培养阳性即可确定诊断。中国于1992年拟定了军团菌肺炎的诊断试行标准：
#临床表现：[[发热]]、[[寒战]]、[[咳嗽]]、[[胸痛]]；
#胸部X线摄片：[[炎症]]阴影；
#呼吸道分泌物、痰、血、胸腔积液：培养基中有军团菌生长；
#呼吸道分泌物：[[直接免疫荧光检测]]阳性；
#血清学检测：前后两次抗体滴度4倍增长达1:128以上。

凡是有1、2，且有具有3、4、5中任何一项便可诊断为军团菌肺炎。
==鉴别诊断==
应排除其他原因引起的[[肺炎]]，如[[支原体肺炎]]、[[鹦鹉热]]、[[Q热]]、[[病毒性肺炎]]。
==并发症==
[[心肌炎]]、[[心内膜炎]]、[[心包炎]]、[[心衰]]、[[急性肾功能衰竭]]、[[休克]]、DIC、[[闭塞性细支气管炎]](BO)或闭塞性细支气管炎伴[[机化性肺炎]](BOOP)。
==预防和治疗方法==
(一)治疗
早期应用有效抗菌药物是成功治疗此病的关键。抗菌药物以[[大环内酯类]]和[[氟喹诺酮类]]为首选。

[[军团菌]]为胞内[[感染]]，因此，体外药敏性往往不能反映体内，理想的[[抗菌药物]]应在[[吞噬细胞]]内具有一定浓度并能在[[呼吸道分泌物]]中保持良好的穿透性。首选[[红霉素]][[静脉滴注]]2g/d，病情好转后改为口服1～2g/d，重症病人可用红霉素2～4g/d静脉滴注或1200mg/d口服，疗程不少于3周，选用[[抗生素]]的基本原则是剂量足、疗程够、[[联合用药]](一般二联)，病情特别危重者可以三联用药、[[静脉]]途径给药和选用[[杀菌]]药物为主。近来有人主张首次给冲击量(一般为每次用药量的加倍量)有利于迅速达到有效杀菌浓度，实际证明每隔4～6h静脉滴注抗生素较只用同等剂量24h缓慢静脉滴注，收到的效果更好。

(二)预后

统计表明，影响预后的主要因素是抗生素的选择及机体状态。体质好，并应用红霉素治疗者[[病死率]]低(约5%)，而[[免疫抑制]]者和未接受红霉素治疗者却很高，可达80%。早期确诊，并随之予以正确治疗者，[[免疫]]正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者则由80%降至25%。使用红霉素和[[四环素]]的总病死率为5%～10%，但不合适的抗生素治疗如[[氨苄西林]]等[[青霉素类]]、[[头孢菌素类]]以及[[氨基糖苷类]]治疗者，病死率高达22%～34%。与预后不良的有关因素为：[[低钠血症]];出现[[低血压]]并需用正性肌力药物;经药物治疗[[肺炎]]无吸收;[[白细胞]]总数偏低;延误特异性治疗及出现[[呼吸衰竭]]。早期给予有效抗生素且足量治疗者预后较好。正确使用抗生素治疗者，肺功能可完全恢复正常。少数病人可遗留有[[肺纤维化]]改变。
==军团菌肺炎的护理==
1.对临床疑似[[军团菌]]患者及可疑[[军团菌病]]暴发等密切进行监测。

2.及早诊断，合理治疗可以大大的降低军团菌病的[[病死率]]。

3.对环境及水源进行[[消毒]]。
==参看==
*[[军团病]]
*[[呼吸病学/军团菌肺炎]]
*[[呼吸内科疾病]]

==参考文献==
*《实用内科学》陈灏珠、林果为主编
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