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2014-01-27T05:04:17Z

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近一二十年来随着[[肿瘤]][[发病率]]升高与治疗进步、[[自身免疫]]性和其他[[免疫]]相关性[[疾病诊断]]和治疗水平提高、[[器官移植]]突破和发展，特别是[[HIV]]/[[AIDS]]流行，[[免疫损害]][[宿主]](immunocompromised host.ICH)不断增加和积累，成为一个全球性的巨大挑战。[[感染]]是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要[[靶器官]]。ICH[[肺部感染]]的诊断和治疗尚存在众多难题，需要深入研究。但另一方面倘能推广和充分运用已有研究成果和技术，则仍有可能使临床上多数病人明确诊断和得到有效治疗，改善预后。
==免疫损害的原因==
虽然ICH对各类[[病原微生物]][[感染]]的[[易感性]]均增高，但不同类型[[免疫损害]]的感染在[[病原体]]分布上存在显著差异。[[细胞免疫]]损害者[[肺部感染]]以[[细胞内寄生]]物为主，如李斯特菌、奴卡菌、[[伤寒杆菌]]以外的[[沙门菌]]、分支[[杆菌]]、[[军团菌]]，以及[[真菌]]、[[病毒]](主要是[[疱疹病毒]]包括[[巨细胞病毒]])、[[寄生虫]](卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫)。

[[体液免疫]]缺陷包括[[免疫球蛋白]](Ig)缺乏或低下、[[补体]]减少、[[脾切除术]]后，其肺部感染病原体主要是[[肺炎]]链球菌、[[流感嗜血杆菌]]等。[[中性粒细胞]]缺乏特别当其低于500/mm3时，[[绿脓杆菌]]是最常见的病原体，其次是[[大肠杆菌]]、克雷白杆菌、沙雷菌、[[气单]]胞菌以及其他G-杆菌，真菌亦较常见。若屏障破坏致[[防御机制]]损害则其感染多为[[葡萄球菌]]、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。

但是ICH肺部感染病原[[流行病学]]还受到其他多种因素制约，例如同样是以细胞免疫抑制为主，不同原因或基础[[疾病]]及[[免疫]]受损的不同病期其病原体分布亦有很大差异。就实体[[器官移植]]后的[[细菌性肺炎]]而论，心一肺联合[[移植]]发生率最高(22.2%)，[[肝移植]]其次(16.7%)，单一[[心脏移植]]再次(5.2%)，[[肾移植]]最低(1.5%)。一般说移植早期细菌性肺炎多系强[[毒力]][[致病菌]]，如G-杆菌、肺炎链球菌、[[金黄色葡萄球菌]]居前3位，合计占80%以上。术后3～4周内的肺炎很少是机会性致病菌。6个月以后倘无附加危险因素如排异反应需要[[强化免疫]]抑制治疗，致命性肺炎和其他严重感染比较少见，病原体则近似通常人群的社区感染。实体器官移植[[受体]]巨细胞病毒(CMV)感染多见于术后1～4月，而肺炎高峰在第4个月;[[卡氏肺孢子虫肺炎]](PCP)大多发生在术后2～6月，未见有短于6 周者;[[真菌感染]]多在术后2～3周，但[[肝脏]]移植受者可以早在第1周。与实体器官移植不同，骨随移植后早期(&lt;1月=感染主要为[[败血症]]，肺部感染相对少见。 G+和G-杆菌[[细菌]]和[[白色念珠菌]]是主要病原体，近年来[[凝固酶]]阴性葡萄球菌有增加趋势。中期(1～3月)虽然细菌和真菌感染仍有发生，但以CMV肺炎最常见，其次是PCP.后期(&gt;3月)则以CMV以外的疱疹病毒最常见，但很少侵犯[[内脏]];肺部感染仍以细菌性为主，特别是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，据认为是移植后期的体液免疫缺陷由于[[恶性肿瘤]]如[[白血病]]和[[淋巴瘤]]其感染以全身性居多，肺部感染亦属常见，但在白血病患者则次于[[会阴]]部感染。未经[[化疗]]的白血病和淋巴瘤其感染病原体与免疫损害类型有一定相关性，如[[粒细胞]]白血病容易发[[生化]]脓菌感染，而淋巴瘤易罹患[[结核]]和真菌感染。但在接受化疗的患者这种相关性大多不复存在。化疗前已有[[粒细胞减少]]者的感染1/3以上为[[敏感菌]]的局部感染;若曾接受多种[[抗生素]]治疗，则可能多为[[耐药]]的绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌以及真菌等，如果基础疾病十分严重，即使未用过抗生素，亦以耐药菌为多。接受化疗者在最初诱导阶段以敏感菌多见，如葡萄球菌、大肠杆菌;由于反复应用抗生素，其后感染则多为耐药G-杆菌和真菌。[[激素]]对[[淋巴细胞性白血病]]和淋巴瘤的良好疗效将减少感染危险，但强化阶段长时间应用激素可以发生PCP、真菌和其他机会性感染。未达到缓解或疾病复发，在[[白细胞计数]]偏低条件下继续化疗易导致耐药G-杆菌和真菌败血症及肺炎。总体上说，不论全身抑或[[局部感染]]均以细菌为主，但在肺部感染中真菌等特殊病原体比例升高。在[[自身免疫性疾病]]如[[系统性红斑狼疮]]，无活动性者若发生感染以G+细菌多见，而累及2个以上器官的活动性患者多为G+杆菌感染;当激素和[[环磷酰胺]]治疗进一步加重[[免疫抑制]]时，则机会性病原体如曲菌、奴卡菌、新隐球菌、卡氏肺孢子虫、CMV等感染增加。需要强调指出，在我国[[结核菌感染]]率高，任何原因的免疫抑制患者[[结核病]]激发和复燃相当常见，应当警惕。
==免疫损害的诊断==
[[肺炎]]作为一种[[微生物学]]现象，在ICH与[[免疫机制]]健全者并无本质不同。但[[宿主]][[免疫]][[炎症反应]]的抑制可以显著改变[[肺部感染]]的临床和[[X线]]表现，而[[激素]]和其它[[免疫抑制药]]物亦可以干扰或掩盖[[感染]]的[[症状]]及[[临床经过]]。概括起来，ICH肺炎有下列特点：①起病大多隐匿，不易察觉。但也有部分患者急骤起病，呈暴发性经过，迅速发展至极期，甚至[[呼吸衰竭]]。②[[高热]]很常见，有时患者仍继续接受激素治疗，亦不足以平伏。G-[[杆菌]]肺炎虽有高热，但很少[[寒颤]]。而这在免疫健全者G-杆菌肺炎被认为是一种颇为特征性的症状。③[[咳嗽]][[咳痰]]相对少见，据在接受强化[[化疗]][[肿瘤]]患者并发G-杆菌肺炎的观察，咳嗽症状发生率仅41%，多属[[干咳]]，咳痰不足1/5。[[胸痛]]亦不常见。④病变大多为双侧性。[[体征]]和X线上实变征象少见，仅约50%。特别在[[粒细胞]]缺乏者肺部炎症反应轻微，[[肺不张]]可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复，炎症反应加剧，X线上病变仅见增加。⑤即使同属[[细胞免疫]]损害，在[[AIDS]]与非AIDS[[免疫损害]]患者的PCP表现可以有很大差异，与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢，虫体数量多，导痰诊断比较容易发现，临床治疗效果不与虫体消灭相关联，复发率高。应用SMZco治疗[[过敏反应]]发生率高，而[[喷他脒]]治疗[[毒副作用]]相对较少。⑥[[真菌]]性感染的炎症反应通常较[[细菌性感染]]。

为弱，在ICH尤然。如侵袭性[[肺曲菌病]]肺部症状很轻，常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发[[肺结核]]与非ICH亦有显著不同，如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有[[纵隔]]/[[肺门淋巴结肿大]]和[[胸膜炎]]较多、合并其他感染机率高。
==免疫损害的鉴别诊断==
因ICH并发[[感染]]病情多较危重，在参考临床和病原[[流行病学]]资料作出[[病原学]]诊断估计的基础上，以及留取各种检验[[标本]]特别是病原学标本的前提下，立即开始经验性[[抗菌治疗]]。48～72h不见起效则需进行特殊诊断检查，以纤支镜最有用;若病灶为局限性且近[[胸膜]]，经皮[[穿刺]]亦可采用;少数情况下剖胸活检亦属必要，特别是弥漫性病变。若仍不能确定准确的病原诊断，则在经过更为积极的抗菌治疗和全面审慎的重新评价后，可改试抗特殊[[病原体]](卡氏肺孢子虫、[[真菌]]、[[结核]]等)治疗。经验性治疗一般宜针对单一病原，以免混淆诊断。

[[肺炎]]作为一种[[微生物学]]现象，在ICH与[[免疫机制]]健全者并无本质不同。但[[宿主]][[免疫]][[炎症反应]]的抑制可以显著改变[[肺部感染]]的临床和[[X线]]表现，而[[激素]]和其它[[免疫抑制药]]物亦可以干扰或掩盖感染的[[症状]]及[[临床经过]]。概括起来，ICH肺炎有下列特点：①起病大多隐匿，不易察觉。但也有部分患者急骤起病，呈暴发性经过，迅速发展至极期，甚至[[呼吸衰竭]]。②[[高热]]很常见，有时患者仍继续接受激素治疗，亦不足以平伏。G-[[杆菌]]肺炎虽有高热，但很少[[寒颤]]。而这在免疫健全者G-杆菌肺炎被认为是一种颇为特征性的症状。③[[咳嗽]][[咳痰]]相对少见，据在接受强化[[化疗]][[肿瘤]]患者并发G-杆菌肺炎的观察，咳嗽症状发生率仅41%，多属[[干咳]]，咳痰不足1/5。[[胸痛]]亦不常见。④病变大多为双侧性。[[体征]]和X线上实变征象少见，仅约50%。特别在[[粒细胞]]缺乏者肺部炎症反应轻微，[[肺不张]]可以是感染的一种早期或唯一征象。随着粒细胞恢复，炎症反应加剧，X线上病变仅见增加。⑤即使同属[[细胞免疫]]损害，在[[AIDS]]与非AIDS[[免疫损害]]患者的PCP表现可以有很大差异，与后者比较前者起病隐潜而治疗反应慢，虫体数量多，导痰诊断比较容易发现，临床治疗效果不与虫体消灭相关联，复发率高。应用SMZco治疗[[过敏反应]]发生率高，而[[喷他脒]]治疗[[毒副作用]]相对较少。⑥真菌性感染的炎症反应通常较[[细菌性感染]]。

为弱，在ICH尤然。如侵袭性[[肺曲菌病]]肺部症状很轻，常以脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH并发[[肺结核]]与非ICH亦有显著不同，如播散多、肺灶分布的叶段差异不明显、伴有[[纵隔]]/[[肺门淋巴结肿大]]和[[胸膜炎]]较多、合并其他感染机率高。
==免疫损害的治疗和预防方法==
避免病因的诱发，洁身自爱。同时提高[[免疫]]能力，以下有六招提高免疫力：

一、借助[[睡眠]]睡眠与人体免疫力密切相关。著名[[免疫学]]家通过“自我睡眠”试验发现，良好的睡眠可使体内的两种[[淋巴细胞]]数量明显上升。而医学专家的研究表明，睡眠时人体会产生一种称为胞壁酸的睡眠因子，此因子促使[[白血球]]增多，[[巨噬细胞]]活跃，[[肝脏]][[解毒]]功能增强，从而将侵入的[[细菌]]和[[病毒]]消灭。

二、保持乐观情绪乐观的态度可以维持人体于一个最佳的状态，尤其是在现今社会，人们面临的压力很大，巨大的心理压力会导致对人体[[免疫系统]]有抑制作用的[[荷尔蒙]]成分增多，所以容易受到[[感冒]]或其它[[疾病]]的侵袭。

三、限制饮酒每天饮低度白酒不要超过100毫升，黄酒不要超过250毫升，啤酒不要超过1瓶，因为[[酒精]]对人体的每一部分都会产生消极影响。即使喝[[葡萄酒]]可以降低[[胆固醇]]，也应该限制每天一杯，过量饮用会给[[血液]]与[[心脏]]等器官造成很大破坏。

四、参加运动专家进行的3项研究指出，每天运动30到45分钟，每周5天，持续12周后，[[免疫细胞]]数目会增加，[[抵抗力]]也相对增加。运动只要心跳加速即可，晚餐后散步就很适合。

五、补充[[维生素]] 每天适当补充维生素和矿物质。专家指出，身体抵抗外来侵害的武器，包括[[干扰素]]及各类免疫细胞的数量与活力都和维生素与矿物质有关。

六、改善体内生态环境用微生态制剂提高免疫力的研究和使用由来已久。研究表明，以[[肠道]][[双歧杆菌]]、[[乳酸]]杆菌为代表的有益菌群具有[[广谱]]的[[免疫原性]]，能刺激负责人体免疫的淋巴细胞分裂繁殖，同时还能调动[[非特异性免疫]]系统，去“吃”掉包括病毒、细菌、[[衣原体]]等在内的各种可致病的外来[[微生物]]，产生多种[[抗体]]，提高人体免疫能力。对于健康人来说，不妨“[[食疗]]”，多吃些[[乳酸菌]]饮料;而健康边缘人群，可以用微生态制剂来调节体内微生态平衡。能提高免疫力的食品

==参看==
*[[获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤]]
*[[人类免疫缺陷病毒所致葡萄膜炎]]
*[[获得性免疫缺陷综合征的心血管损害]]
*[[获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害]]
*[[人免疫缺陷病毒感染性肾损害]]
*[[全身症状]]
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[[分类:全身症状]]

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