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2014-02-06T06:12:30Z

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[[克罗恩病]](Crohns disease，CD)是一种病因未明的[[胃肠道]]非特异性的[[肠道]][[肉芽肿性炎]]症性[[疾病]]，伴有[[溃疡]]、[[肉芽肿]]、[[瘢痕]]形成和[[关节炎]]等[[病理]]变化，与[[溃疡性结肠炎]]统称为[[炎症]]性[[肠病]](IBD)。本病整个[[消化道]]均可发生，但主要累及末端[[回肠]]和邻近[[结肠]]，病变呈节段性分布。临床以[[腹痛]]、[[腹泻]]、腹块、[[肠瘘]]、[[肠梗阻]]为特点，常伴有[[发热]]等肠外表现。病程多迁延，呈发作缓解交替出现，重症者迁延不愈，常有各种[[并发症]]，预后不良。
==克罗恩病关节炎的病因==
(一)发病原因

本病病因还不明。有[[细菌]]、[[病毒]]、[[真菌]]、[[原虫]]等[[感染]]学说;[[淋巴管]]阻塞和[[淋巴细胞]]聚集学说;[[炎症]][[循环障碍]]学说等，都难定论。目前已肯定，本病患者HLA-1327大多阳性，说明[[遗传]]素质是本病的致病因素。近年来从[[病理形态学]]的多样性，[[疾病]]的[[慢性炎症]]特性，[[肉芽肿]]的存在，多系统损伤如[[关节炎]]、[[皮肤]]损害及[[免疫抑制治疗]]有效等方面考虑，[[免疫]]调控机制障碍也是致病的重要原因。

(二)发病机制

1.本病的发病机制还不十分清楚。有人提出携带HL-B27的个体，其肠[[上皮细胞]]与肠内[[厌氧菌]]具有共同的[[抗原性]]。本病与[[溃疡性结肠炎]]一样，对厌氧菌[[抗原]]处于[[过敏]]状态，作为抗原的细菌突破防御屏障侵入机体，即可产生[[自身抗体]]，同时还可刺激[[免疫系统]]产生[[致敏]]的淋巴细胞。自身抗体与[[自身抗原]]形成自身抗原[[抗体]][[复合物]]，激活[[补体]]的[[经典途径]]，结果可造成[[免疫性]][[炎症反应]]。致敏的淋巴细胞产生[[淋巴]]激活素和其他炎症介质，与自身抗原抗体复合物激活[[补体系统]]释放的炎症介质共同作用，损伤[[黏膜]]组织和其他组织，从而导致本病。

2.[[病理]] 本病是贯穿肠壁全层的[[增殖]]性疾病，并侵犯[[肠系膜]]和局部[[淋巴结]]。在[[急性炎症]]期，末端[[回肠]]壁[[水肿]]、[[充血]]，呈紫红色，[[浆膜层]]有纤维素性[[渗出]]物，相连的肠系膜有[[肿胀]]、充血和[[淋巴结肿大]]。在慢性期，肠壁因[[纤维]]组织[[增生]]而明显增厚、坚韧，肠腔狭窄，多见于末端回肠，肠系膜和周围[[脂肪组织]]增厚，集合淋巴结和[[肠系膜淋巴结]]肿大，并出现不同程度的[[肠梗阻]]，狭窄上段肠壁扩张。本病常呈典型的节段分布，受累肠段与正常肠段间分界清楚，有跳跃区的间隔。肠黏膜的典型改变有：①[[溃疡]]：有多发纵行裂沟及各种不规则溃疡，溃疡间黏膜正常。纵行溃疡沿肠系膜分布，为早期表现，好发于[[小肠]]。溃疡深度各不相同，但一般都侵犯到[[浆膜]]下。②卵石状[[结节]]：是黏膜下层水肿和[[细胞]][[浸润]]形成的小岛状突起，好发于小肠纵行溃疡的近旁，在[[结肠]]可因[[纤维化]]和[[瘢痕组织]]收缩而引起局限致密性炎症性[[息肉]]。③肉芽肿：由类上皮细胞组成，有时伴有郎罕细胞，无干酪灶，无[[抗酸杆菌]]，故有别于[[肠结核]]。肉芽肿是由[[单核细胞]]、淋巴细胞和[[浆细胞]]组成的炎症浸润，且以后二者为主。肉芽肿通常位于黏膜下，也可位于肠壁任何部位、肠系膜、[[局部淋巴结]]和[[肝脏]]中，因此本病曾有肉芽肿性[[肠炎]]之称。④瘘管：当溃疡逐渐扩展时，可穿透浆膜与附近的肠襻而形成交通性瘘管。这种瘘管可以在肠与肠之间互相交通。

本病虽然以[[消化道病变]]为主，但常有其他器官系统损害。关节炎[[滑膜]]组织活检[[标本]]可见间皮细胞增生、淋巴细胞浸润和多发性非[[坏死]]性类上皮细胞肉芽肿。
==克罗恩病关节炎的症状==
本病主要发生于青壮年，以15～35岁为多见。高龄者以[[结肠]]受累为主。回盲部病变占50%以上，病变仅限于结肠者占10%，结肠和[[小肠]]均受累者占30%以上。起病多缓慢。

1.[[消化系统]] [[腹痛]]是其最常见[[症状]]。[[疼痛]]多位于脐周和右下腹，为便前轻度[[绞痛]]或不适，便后可缓解。[[腹泻]]一般每天3～6次。由于[[胆汁酸]]、水和脂肪吸收障碍，故粪便呈半液状。病变累及结肠时，可出现[[大便失禁]]，表现[[里急后重]]。在病程后期可扪及包块。

如病变发生在[[口腔]]和会厌部。则表现有口疮样[[溃疡]]，[[口腔黏膜]]亦可有铺路石状改变。如累及[[声带]]，可发生[[声音嘶哑]]。口腔病变一般常与[[肠道]][[克罗恩病]]同时发生。

[[食管]]受累主要表现[[吞咽]]疼痛、[[胸骨]]后痛、[[烧心]]感。胃及十二指肠受累可出现[[上腹痛]]、[[恶心]]、[[呕吐]]等，还可并发[[幽门梗阻]]。

肝胆病变以[[胆管周围炎]]和[[肝脏脂肪变]]性为多见，其次有[[坏死]]性[[肝硬化]]、[[肝门]][[纤维化]]和[[慢性活动性肝炎]]，很少有[[肝脓肿]]、[[门静脉炎]]、[[淀粉样变性]]和[[肉芽肿性肝炎]]。

肠道[[并发症]]有：①[[肠梗阻]]：是由于病变肠段纤维化、[[瘢痕]]形成和[[炎症]][[水肿]]所引起，约见于25%的病人;②瘘管形成：内瘘在小肠结肠同时受累时发生率较高，外瘘多数发生于手术后;③肛周病变：有[[肛周炎]]、[[肛裂]]、[[肛瘘]]、[[肛周溃疡]]、[[肛周脓肿]]等;④[[消化道出血]]：小肠局限性病变者多为隐血，结肠病变或广泛[[小肠病]]变者以[[血便]]为主，少数病例可有大[[出血]];⑤[[肠穿孔]]：罕见;⑥[[中毒性巨结肠]]：病人可出现大量腹泻、恶心、呕吐、腹痛、[[腹胀]]、[[毒血症]]等;⑦[[癌变]]及假性[[息肉]]：约1%的病人可并发[[结肠癌]];⑧[[吸收不良综合征]]：最常见的是脂肪、[[脂溶性维生素]]和维生素B12吸收不良，也可有[[蛋白质]]、电解质、[[叶酸]]、钙、镁、锌等吸收不良，吸收不良的原因主要是远端[[回肠]]功能失常，[[胆盐]][[吸收障碍]]，以及小肠襻内[[细菌]]过度繁殖而致胆盐分解等。

2.[[皮肤]] [[结节性红斑]]为本病常见的皮损，通常与[[疾病]]的活动性相平行，主要分布于下肢伸侧，有的可形成溃疡。

[[坏疽性脓皮病]]是一种深的、坏死性溃疡性皮肤损伤，疼痛明显，多位于[[下肢]][[胫骨]]前区，常伴有[[全身症状]]。病变为单个，也可为多发性或广泛性。若不治疗，病变可向深部发展而引起[[骨髓炎]]。其他皮损包括[[湿疹]]、[[斑丘疹]]、[[红斑]]、[[荨麻疹]]和[[多形性红斑]]等。

3.[[关节炎]]

(1)周围关节炎：有10%～20%的克罗恩病患者发生周围关节炎，系克罗恩病最常发生的肠道外表现，并主要见于结肠受累的病人。其累及[[关节]]类似[[溃疡性结肠炎]]，为[[亚急性]]非对称性[[少关]]节炎。以[[膝关节]]最常受累，其次为[[踝关节]]，再次为[[肩关节]]、[[腕关节]]、[[肘关节]]、[[掌指关节]]。[[大关节]]较小关节易受累，下肢关节较[[上肢]]关节易受累。关节炎常不留[[畸形]]，但可引起[[关节疼痛]]、触痛，有时可伴有[[关节积液]]。关节症状一般持续数周甚至一个月以上。

(2)[[脊柱炎]]：1%～25%的病人可发生[[强直性脊柱炎]]，应用严格标准确定约为5%。大多数病人[[骶髂关节]]症状不明显。关节[[放射学]]检查发现的[[骶髂关节炎]]要比有症状的骶髂关节炎多3倍。脊柱炎可发生于肠道病变之前、之后或同时，且与肠道病变活动性不平行。控制肠道症状脊柱炎也不会缓解。部分病人可出现[[杵状指]]，尤以小肠上段受累者多见。有杵状者，其内瘘和吸收不良的发生率也较高。

4.[[泌尿生殖系统]] [[尿路结石]]是克罗恩病常见的并发症，多见于结肠切除和[[回肠造瘘术]]者。这可能是由于严重腹泻或回肠造瘘使大量分泌物丧失，尿液浓缩，引起尿pH值降低，而形成[[尿酸盐]][[结石]]。胆盐吸收障碍，使小肠内草酸盐吸收过多，也是引起尿路结石的原因。此外，梗阻性[[肾盂积水]]、[[肾周围脓肿]]和肾淀粉样[[变病]]及[[肠瘘]]管形成导致[[尿路病变]]等，也可引起尿路结石。

5.其他病人可有不同程度的[[发热]]。部分病人可出现[[睑缘炎]]、[[结膜炎]]、[[角膜炎]]、[[角膜溃疡]]和[[巩膜炎]]等。眼部表现一般发生在肠道病变的急性恶化期，病情缓解时即消失，但可反复发作。此外，病人卧床休息、毒血症、手术、[[凝血活酶]]生成增多及[[血小板增多]]等，均可引起[[静脉血栓形成]]，偶尔也可出现广泛性[[动脉血栓形成]]。

临床上遇有[[慢性腹泻]]、腹痛、发热、[[贫血]]、[[体重减轻]]、[[腹部]]包块、[[肛门病变]]和[[低蛋白血症]]者，应考虑本病。结合[[X线]]检查、内[[镜检]]查和[[活组织检查]]，即可确诊。
==克罗恩病关节炎的诊断==

===克罗恩病关节炎的检查化验===
1.[[血常规]]及[[血沉]] 由于[[失血]]或[[骨髓抑制]]，以及[[叶酸]]或[[维生素B]]l2吸收不良，可引起[[贫血]]。不同程度的[[白细胞增多]]和[[血沉增速]]，可反映出病变的活动和[[炎症]]程度。

2.[[生化]]学检查 [[血清]]α2[[球蛋白]]升高。[[腹泻]]明显者常见低钾、[[低镁血症]]。[[低钙血症]]是由于广泛肠[[黏膜]]受累和维生素D吸收不良所造成的。[[低蛋白血症]]是由于[[蛋白质]]漏出而引起的。[[十二指肠]]液检查[[甘氨酸]]和[[牛黄酸]]含量比值增高，提示末端[[回肠]]病变广泛。血清[[溶菌酶]]能反映出活动性[[肉芽肿]]的炎症程度，其正常值为5mg/L，本病则在10mg/L以上，可用以判断病期活动性及观察治疗效果。广泛[[小肠]]切除有碘-[[聚维酮]]试验(Ⅰ-PVP)异常(正常人粪便[[排泄]]率&lt;1.5%)，复发者碘-[[甘油三油酸酯]]试验(I-triolein)异常。

3.[[免疫学]]检查 [[类风湿因子]]、[[狼疮]][[细胞]]均为阴性。HLA-B27阳性者易发生周围[[关节炎]]或者[[强直性脊柱炎]]。血清[[IgA]]示预后良好。

1.[[X线]]检查发病部位以末端回肠为多见，早期由于黏膜下层炎症[[水肿]]，X线检查表现肠黏膜皱襞增粗、变平及消失，病变肠形态较固定，但肠管一般无明显狭窄。其他[[肠道]]可出现分节、[[舒张]]等功能改变。由于分泌增多，钡剂常分散呈斑片状。随着病变的发展，黏膜下层可有大量[[肉芽组织]][[增生]]，黏膜皱襞可出现卵石样或[[息肉]]样[[充盈缺损]]，[[溃疡]]形成后，肠腔充盈时轮廓常呈锯齿状或尖刺状，此即[[龛影]]所在。肠管外形常固定，局部[[蠕动]]消失。因肠壁增厚，肠间距可增宽。晚期肠段可发生大量[[纤维化]]。肠腔明显狭窄时，X线显示肠腔呈线状不规则狭窄，黏膜皱襞消失，狭窄段长短不一，从1～2cm到较长范围不等，而且可以间断多发。有时见机械性[[肠梗阻]]的X线表现，但多为[[不完全性肠梗阻]]。

[[局限性肠炎]]单独侵犯[[结肠]]者较少见，多发生于右侧结肠，尤以[[盲肠]]好发，并常同时伴有回肠末端病变。结肠受侵犯时也可发生于多个节段，并累及左侧结肠。早期表现为结肠动力增速，刺激征象明显，钡剂不易充盈。慢性期肠腔变窄，肠袋变浅或消失，多为一侧性，但有时亦可呈对称性，肠管边缘可有乳头状高低不平的突出或有纵行的小溃疡。

除小肠及结肠改变外，还可出现多发性周围性关节炎，但在X线上可以不出现[[关节]]侵蚀改变。[[骶髂关节炎]]的X线改变同强直性脊柱炎。Acheson(1960)发现，在742例局限性小肠炎病例中，2.3%有强直性脊柱炎。

2.内[[镜检]]查 [[纤维结肠镜检查]]可发现小的和初期病变，通过活检可获得确切诊断。内镜可见：①溃疡;②黏膜呈铺路石形;③[[充血]]、水肿;④袋形改变，狭窄、假息肉形成等。肠壁溃疡有两种：一种为细小溃疡，多见于早期;另一种为较大的圆形、椭圆形或缝状溃疡。在病灶处活检可找到典型的肉芽肿和非特异性炎症[[乙状结肠]]镜检仅对[[直肠]]和乙状结肠病变有价值，部分病人活检可见到肉芽肿。[[食管]]、胃、十二指肠和[[空肠]]病变者，可作[[纤维]]内镜检查。
===克罗恩病关节炎的鉴别诊断===
1.[[急性阑尾炎]] 急性阑尾炎有[[发热]]、[[右下腹痛]]等[[症状]]，与本病相似，但对[[抗生素]]治疗效果好，而本病对[[糖皮质激素]]治疗反应良好。[[活组织检查]]可以帮助诊断。

2.[[急性出血性肠炎]] 二者都有[[腹痛]]、[[腹泻]]、[[便血]]和局部[[压痛]]。但[[克罗恩病]]多为慢性型，经常反复，急性出血性肠炎极少复发。另外，[[X线]]及内[[镜检]]查结果也不相同。

3.[[溃疡性结肠炎]] 多数呈弥漫性侵犯[[结肠]]和[[直肠]]，为肠[[黏膜]]的浅层[[炎症]]，罕见有[[增殖]]性变化，肠壁肥厚、狭窄、瘘管形成及[[肛门病变]]少见。对不典型病例，二者较难鉴别，偶尔两病也可同时存在。

4.[[缺血性肠炎]] 发病年龄约80%在50岁以上，既往有心[[血管病]]史，起病突然，病情发展快，常形成缩窄。受累的肠段多为脾曲、[[横结肠]]与[[降结肠]]，钡[[灌肠]]检查常可见有“[[拇指]]纹征”。

5.[[肠结核]] 在临床症状、好发部位上与克罗恩病相似。肠结核的典型X线征象是可以见到与肠管长轴成直角的环状或带状[[溃疡]]和由于溃疡周围[[瘢痕]]形成的特征性狭窄，无[[卵石征]]及跳跃区。鉴别困难者可试行[[抗结核治疗]]观察。
==克罗恩病关节炎的并发症==
局部[[并发症]]有[[窦道]]或瘘管、[[直肠]]周围[[感染]]、[[肠梗阻]]、[[肠穿孔]]、[[腹腔脓肿]]等;全身性并发症有关节炎、[[结节性红斑]]、[[脉管炎]]等。
==克罗恩病关节炎的预防和治疗方法==
(一)治疗

1.全身治疗包括[[柳氮磺吡啶]]([[柳氮磺胺吡啶]])、[[糖皮质激素]]、[[硫唑嘌呤]]等，使用前应除外[[肠结核]]。鉴别困难者可先行2～3个月的[[抗结核治疗]]。

SSZ为首选药物，开始每天2～3g，分4次口服，活动期每天4～6g，维持量为每天2～3g。若用药2周无效，可改用[[泼尼松]]每天30～40mg，分～4次口服。严重者可用[[ACTH]]20～40U[[肌注]]或静滴。有[[降结肠]]病变者，可并用[[氢化可的松]]保留[[灌肠]]。SSZ对早期病例有效，见效后应尽早减量，有腹腔内[[感染]]和[[败血症]]者禁用，有瘘管形成者慎用。长期用药能引起[[菌群失调]]，使手术病例增加，[[病死率]]也明显上升。

硫唑嘌呤或[[巯嘌呤]]([[6-巯基嘌呤]])与糖皮质激素合用，可减少后者的用量，但单独使用不比SSZ和糖皮质激素效果好。[[甲硝唑]]([[灭滴灵]])每天0.4～0.6g，分～3次口服，对不太顽固的病例有效。

2.[[外科]]治疗需手术者达70%以上，急性者往往被误诊为[[急性阑尾炎]]而予手术，一旦发现是本病，就不能行[[阑尾]]切除，否则可形成[[肠瘘]]。手术的适应证包括不可逆性[[肠狭窄]]或[[肠梗阻]]、难治性肠瘘、腹内[[脓肿]]、[[穿孔]]、大出血、[[癌变]]和[[内科]]治疗无效者。手术效果不如[[溃疡性结肠炎]]好，复发率高达50%以上。手术后由于[[胆汁酸]][[代谢]]变化及肠内[[细菌]]丛变动，可引起有机酸代谢障碍、[[胆石症]]、[[尿路结石]]或骨关节障碍，有时手术可成为直接或间接的死亡原因，故应慎重，切除范围不宜超过3.0cm。

3.对症治疗急性及活动期宜安静卧床，避免劳累和精神刺激，应给予[[高热]]量、低脂肪、低渣和易[[消化]]的食物。补充铁剂、各种[[维生素]]和电解质(钠、钾、氯、钙、镁)，[[输血]]、[[血浆]]、[[人血白蛋白]]和多种[[氨基酸]]制剂。[[静脉]]给予高营养[[疗法]]有利于改善[[肠道]]功能与增强病人体质。使年轻人发育不受影响。因广泛[[回肠]]病变或切除后引起的[[腹泻]]，可用[[考来烯胺]]([[胆酪胺]]);[[脂肪吸收不良]]者可用中链三酰甘油;合并感染者可用[[抗生素]]，但应注意[[林可霉素]]和[[克林霉素]](氯林可霉素)有引起溃疡性结肠炎样[[肠炎]]的可能。以上治疗对早期病人可收到明显效果。

(二)预后

2/3以上的急性病人在发作消退后不留痕迹。急性重症病人可在数天内死亡。典型[[慢性病]]人可呈慢性间歇性发展，其危险性随病程的延长而增加。内科治疗缓解率有限，病变不可能完全消失。大致能维持健康状态者仅占10%～20%。有的病人尽管[[临床表现]]近似健康人，但[[疾病]]仍在发展，而且多有一种或几种[[并发症]]。手术复发率高，5～10年内可有50%～80%的病人复发。[[结肠]][[克罗恩病]]的[[结肠癌]]发生率比一般人高约20倍，[[小肠]][[癌发]]生率约为0.3%。克罗恩病的病死率约为10%，死亡原因为[[腹膜炎]]和[[脓毒血症]]。
==克罗恩病关节炎的护理==
1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯，防止[[感染]]，注意饮食卫生，合理膳食调配。

2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要[[过度疲劳]]、过度消耗，戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗，树立战胜[[疾病]]的信心，坚持治疗。
==参看==
*[[骨科疾病]]
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