112.247.109.102：以“先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短...”为内容创建页面

2014-01-26T16:09:53Z

以“先兆子宫破裂在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短...”为内容创建页面

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[[先兆子宫破裂]] 在[[临产]]过程中，当[[胎儿]]先露部下降受阻时，强有力的阵缩使[[子宫]]下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为[[病理]]缩复环(pathologic retraction ring)。产妇自诉下腹剧痛难忍、[[烦躁不安]]、[[呼吸急促]]、[[排尿困难]]，[[脉搏]]增快。由于子宫过频收缩，胎儿[[供血受阻]]，胎心改变或听不清。检查[[腹部]]，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，[[压痛]]明显，[[子宫圆韧带]]极度[[紧张]]，可明显触及并有压痛。由于嵌顿于[[骨盆]]入口的胎儿先露压迫[[膀胱]]，损及膀胱[[黏膜]]，导尿时可见[[血尿]]。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
==先兆子宫破裂的原因==
(一)发病原因

[[子宫破裂]]多发生于[[难产]]、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和[[瘢痕]]子宫破裂。

1.原因

(1)梗阻性难产：明显的[[骨盆]]狭窄，[[头盆不称]]，软产道[[畸形]]，[[盆腔]]肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，[[子宫]]为克服阻力加强收缩，子宫下段被迫拉长变薄，最终发生子宫破裂。此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。

(2)子宫瘢痕破裂：造成子宫瘢痕的原因主要有[[剖宫产术]]，[[子宫肌瘤]]剥除术，子宫破裂或[[穿孔]]修补术，[[子宫畸形]]矫形术等;造成破裂的原因是[[妊娠]]子宫的机械性牵拉导致瘢痕处破裂或者子宫瘢痕处内膜受损，[[胎盘植入]]，穿透性[[胎盘]]导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加，[[子宫体]]部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段[[横切口]][[解剖]]性质不同外，还要考虑[[感染]]因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次[[阴道]]检查，感染几率增加。

(3)滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括各种刺激[[子宫收缩]]的物质，包括最常用的[[缩宫素]]([[催产素]])和近些年才应用的[[米索前列醇]]，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快，[[子宫颈]]不成熟，[[胎位不正]]，梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。

(4)阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术，导致子宫颈严重[[裂伤]]并上延到子宫下段。忽略性[[横位]][[内倒转术]]，[[毁胎术]]，部分[[人工剥离胎盘术]]等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。

(5)子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是[[双角子宫]]或[[单角子宫]]。

(6)子宫本身病变：多产妇、多次刮宫史、[[感染性]][[流产]]史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、[[葡萄胎]]史等。由于上述因素导致[[子宫内膜]]乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。

2.分类子宫破裂的分类主要根据破裂原因、破裂时间、破裂部位和破裂程度等因素进行如下分类。

(1)按破裂原因分类：

①自发性子宫破裂多发生于产前，常见于瘢痕子宫和子宫发育不良如双角子宫等。

②[[创伤]]性子宫破裂多发生于产时。

(2)按破裂发生时间分类：

①[[妊娠期]]子宫破裂常见于瘢痕子宫和子宫发育不良。

②[[分娩]]期子宫破裂多见于经产妇，原因多为梗阻性难产或[[手术创伤]]或缩宫素(催产素)使用不当，多数子宫破裂发生于该时期。

(3)按子宫破裂的部位分类：

①子宫体部破裂多见于宫体部瘢痕，胎盘植入和子宫发育不良。

②子宫下段破裂多见于梗阻性难产，不恰当的阴道助产导致子宫颈裂伤并上延。

(4)按子宫破裂程度分类：

①完全性子宫破裂：子宫壁全层裂开，[[子宫腔]]与腹腔相通，[[胎儿]]和胎盘可嵌顿于子宫破裂口处，也可以进入腹腔，如果胎龄较小，胎盘、[[羊膜]]囊包裹胎儿完全进入腹腔。

②不完全子宫破裂：子宫肌壁部分或全层破裂，[[浆膜层]]完整。常见子宫下段破裂，形成阔韧带内[[血肿]]，又称阔韧带内子宫破裂。

(二)发病机制

子宫破裂的影响包括：

1.[[出血]] 子宫破裂通常表现为大出血，出血分为[[内出血]]、外出血或混合出血。内出血指出[[血积]]聚于阔韧带内或腹腔内，导致[[阔韧带血肿]]或[[腹腔积血]];外出血指出血自阴道排出。

子宫破裂的出血部位通常包括子宫及软产道破裂口和胎盘剥离面出血;子宫和软产道出血通常需要损伤所在部位的[[大血管]]，如果软产道损伤未伤及大血管通常不表现为大出血或活动性出血。胎盘剥离面的出血与胎盘剥离的程度和子宫收缩强度有关，如果胎盘未完全剥离或剥离后未排出宫腔，影响子宫收缩，表现为大出血;反之如果胎盘完全剥离并已经排出宫腔，子宫收缩很好，则胎盘剥离面少量活动性出血。

上述出血指术前出血，术后亦可以出血，原因主要为阔韧带血肿清除后[[创面]]出血或DIC出血，或保守治疗[[子宫出血]]。

出血除引起[[失血性休克]]外，还由于产妇[[高凝状态]]，出血过多，[[休克]]时间过长，出现DIC。

2.感染子宫破裂后，容易出现感染的部位主要有盆腔、腹腔、盆腔腹膜后和软产道。造成感染的原因主要有：盆腹腔或阔韧带内与子宫腔和阴道相通，相通后有[[细菌]]进入;子宫破裂后大出血，严重[[贫血]]或DIC，[[抵抗力]]下降，容易感染;腹腔或盆腔内的[[积血]]或[[腹膜]]外的积血，容易感染;子宫破裂后的子宫切除或修补，均于有菌条件下进行;子宫破裂后诊断期间可能有较多的阴道操作;时间较久的子宫破裂更容易导致多部位的各种感染。

另外值得提出的感染是[[呼吸道感染]]，引起感染的因素很多，休克时间过长正常[[呼吸道]]的排痰和[[防御机制]]受损与之有关，同时不能除外误吸等因素。

3.导致产道及其他腹腔和盆腔[[器官组织]]损伤子宫破裂的损伤包括手术干预前和手术干预后的损伤。手术干预前的损伤包括子宫体、子宫下段、子宫颈和阴道的各种损伤，同时也可能有原发的由于胎头压迫造成的[[膀胱损伤]]。子宫破裂患者诊断过程和手术治疗过程中的损伤很多，有时甚至超过原发损伤。诊断过程中过多的不必要的阴道操作或检查，导致产道损伤加重;开腹探查术，清理积血或清理胎儿、胎盘和[[胎膜]]，操作不当，导致[[肠道]]或大网膜损伤;清理阔韧带血肿，引起盆底[[血管]]、[[输尿管]]和膀胱损伤;子宫破裂时间过长，对腹腔器官的损伤更重。

4.对胎儿的影响子宫破裂后对胎儿的影响主要是不同时间和不同程度的出血造成的损伤，多数胎儿死亡。存活胎儿的围生儿[[发病率]]和[[病死率]]明显增高，远期[[并发症]]也明显增高。
==先兆子宫破裂的诊断==
动态观察[[血常规]]的变化在部分情况下也可以协助诊断[[子宫破裂]]，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计[[失血]]量，注意事项如下：即刻[[血红蛋白]]和红[[细胞]]与入院时的进行比较;定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意[[休克]]早期，[[血液]]浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;与[[阴道]]失血综合分析;注意[[血小板]]的进行性下降;如有可能动态监测[[凝血]]功能和D-[[二聚体]]的动态变化。

1.[[腹腔穿刺]]或后穹隆[[穿刺]]：可明确腹腔内有无[[出血]]，[[腹部]][[叩诊]][[移动性浊音]]阳性，结合病史，[[体征]]多可诊断，就不必进行此项检查。

2.[[B型超声检查]]：[[胎儿]]齐腹腔，[[胎动]]、胎心消失;[[子宫]]缩小有裂口，腹部有游离液体。

3.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。
==先兆子宫破裂的鉴别诊断==
[[子宫破裂]]可发生在[[妊娠]]晚期尚未[[临产]]时，但大多数发生在临产过程中[[分娩]]遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于[[坐骨棘]]平面或以上。子宫破裂多数可分为[[先兆子宫破裂]]和子宫破裂两个阶段。

1、先兆子宫破裂在临产过程中，当[[胎儿]]先露部下降受阻时，强有力的阵缩使[[子宫]]下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为[[病理]]缩复环(pathologic retraction ring)。产妇自诉下腹剧痛难忍、[[烦躁不安]]、[[呼吸急促]]、[[排尿困难]]，[[脉搏]]增快。由于子宫过频收缩，胎儿[[供血受阻]]，胎心改变或听不清。检查[[腹部]]，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，[[压痛]]明显，[[子宫圆韧带]]极度[[紧张]]，可明显触及并有压痛。由于嵌顿于[[骨盆]]入口的胎儿先露压迫[[膀胱]]，损及膀胱[[黏膜]]，导尿时可见[[血尿]]。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。

2、子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂两种。

(1)完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈[[腹痛]]，随之子宫阵缩消失，[[疼痛]]缓解，但随着[[血液]]、[[羊水]]及胎儿进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现[[面色苍白]]、[[出冷汗]]、[[呼吸]]浅表、[[脉细数]]、[[血压下降]]等[[休克]][[症状]][[体征]]。检查时有全腹压痛及[[反跳痛]]，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，[[阴道]]可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进入腹腔内)，曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致[[膀胱破裂]]。若[[腹腔内出血]]多，可叩出[[移动性浊音]]。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因[[催产素]]注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。

(2)不完全性子宫破裂：指[[子宫肌层]]全部或部分破裂，[[浆膜层]]尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内[[血肿]]，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。如[[子宫动脉]]被撕裂，可引起严重[[腹膜]]外出血和休克。腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。[[阔韧带血肿]]亦可向上延伸而成为[[腹膜后血肿]]。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。

子宫[[瘢痕]]导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处有压痛，此时要警惕可能亦有瘢痕裂开，但因[[胎膜]]尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的瘢痕破裂[[出血]]很少，产妇感到阵缩停止，[[胎动]]消失外，无其他不适，待2～3天后可出现[[腹胀]]、腹痛等[[腹膜炎]]症状。应用[[缩宫素]]不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

动态观察[[血常规]]的变化在部分情况下也可以协助诊断子宫破裂，特别是阔韧带内子宫破裂和不典型的子宫破裂。对于可疑的阔韧带内子宫破裂，动态监测血常规变化可以协助诊断，并且可以粗略估计[[失血]]量，注意事项如下：即刻[[血红蛋白]]和红[[细胞]]与入院时的进行比较;定时复查血红蛋白和红细胞的动态变化;血常规降低10/L(1g/dl)的血红蛋白相当于约500ml的失血，注意休克早期，血液浓缩，估计失血量可能少于实际失血量;与阴道失血综合分析;注意[[血小板]]的进行性下降;如有可能动态监测[[凝血]]功能和D-[[二聚体]]的动态变化。

1.[[腹腔穿刺]]或后穹隆[[穿刺]]：可明确腹腔内有无出血，腹部[[叩诊]]移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断，就不必进行此项检查。

2.[[B型超声检查]]：胎儿齐腹腔，胎动、胎心消失;子宫缩小有裂口，腹部有游离液体。

3.阴道检查：下降的先露缩回，扩大的宫口缩小，可见有鲜血流出。
==先兆子宫破裂的治疗和预防方法==
[[子宫破裂]]严重危及母儿生命，且绝大多数子宫破裂都是可以避免的，故预防工作极其重要。

加强计划生育宣传及实施，减少多产妇;转变[[分娩]]观念，提倡自然分娩，降低剖宫产率;加强[[产前检查]]，纠正[[胎位不正]]，估计分娩可能有困难者，或有[[难产]]史，或有剖宫产史者，应提早住院分娩，密切观察产程进展，根据[[产科]]指征及前次手术经过决定分娩方式。严格掌握应用[[缩宫素]]的指征、用法、用量，同时应有专人守护;对有[[子宫]][[瘢痕]]、[[子宫畸形]]的产妇试产，要严密观察产程并放宽剖宫产指征;严密观察产程，对于先露高、有[[胎位异常]]的孕妇试产更应仔细观察;避免损伤性大的[[阴道]]助产及操作，如中高位产钳、宫口未开全即助产、忽略性肩先露行[[内倒转术]]、[[胎盘植入]]时强行挖取等。
==参看==
*[[子宫破裂]]
*[[女性生殖部位症状]]
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先兆子宫破裂 - 版本历史

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