112.247.109.102：以“'''儿童外科特点'''(surgical features of infants and children)，儿童所患需外科处理的疾病在病种、预后、处理等方面与成人有许多...”为内容创建页面

2014-01-27T08:35:57Z

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'''儿童外科特点'''(surgical features of infants and children)，儿童所患需[[外科]]处理的疾病在病种、预后、处理等方面与成人有许多不同之点。儿童不是成人的缩影，其[[解剖]]、[[生理]]、[[免疫]]、[[病理]]不同于成人，而且儿童处于不断[[生长发育]]之中，不同年龄阶段又各有特色。因此[[小儿外科]]学已发展为一门独立的学科。

儿童组织细嫩易损伤，[[免疫功能]]不完善，但修复能力也强。[[骨折]]所致的肢体[[畸形]]，可随年龄增长而完全矫正。反之，幼儿期患[[骨髓炎]]，[[骨骺]]损害却可遗留永久的畸形。婴幼儿不会说话，即使稍大的儿童，也因知识所限或对医疗的恐惧而不能与医务人员合作，所以在儿童外科病的检查诊断中更要耐心细致，获得患儿的信任。治疗原则与措施也有许多与成人不同。

==小儿外科学简史==

现代小儿外科成为独立的学科历史不长，小儿外科专业的形成比小儿[[内科]]晚 150年。但小儿外科的临床工作中外均早有记载。中国《晋书》有[[兔唇]]手术的记载。隋[[巢元方]]《[[诸病源候论]]》记小儿脓毒诸症并提出断脐与[[破伤风]]的关系。孙宏志（16世纪）记载[[先天性肛门闭锁]]手术。清《[[医宗金鉴]]》列有小儿外科篇。古希腊、阿拉伯医籍中也有有关记载。小儿[[包皮环切]]在伊斯兰教徒中就有千年以上的历史。现代小儿外科发源于欧洲。随着现代外科的发展，19世纪下叶已有各种现代小儿外科手术的尝试和报道。瑞士的P.弗雷代(1908)和德国的C.拉姆施泰特（1911）采用[[幽门环肌切开术]]治疗[[先天性肥大性幽门狭窄]]症成功。约1920年以后，英国和法国首先设置小儿外科病室，现代小儿外科才算开始。中国在1950年正式成立小儿外科专业。现代小儿外科发展可分为三个阶段。1920～1960年代，基本上把各种小儿手术[[死亡率]]降低到可接受的水平。[[新生儿外科]]的兴起代表这一阶段的水平。60年代末[[新生儿]]手术死亡率降到年长儿或成人同类手术死亡率的水平，如[[先天性食管闭锁]]合并[[食管气管瘘]]及复杂高位[[肛门闭锁]]的一期手术死亡率都已降至 5％以下。1960～1980年代为强调术后远期功能恢复的阶段。人们注意到[[食管闭锁]]手术[[成活]]以后的进食问题、[[气管软化]]问题，肛门闭锁术后的[[排便]]失控问题。所谓远期功能，不只是生理功能而且还要求心理功能和社交功能。此阶段的标志表现在小儿泌尿科的发展。80年代后重点转到小儿外科疾病的预防，希望把畸形消灭在[[胎儿]]时期，[[胎儿外科]]成为第三阶段的代表。1985年美国旧金山的哈里逊第 1个成功地为1名4个月的男性下[[尿路梗阻]]双肾[[积水]]的胎儿进行宫内[[膀胱造口术]]，产后1年又给婴儿做了根治修复手术。

==小儿外科病病种的特点==

小儿年龄不同，[[常见病]]种也不同。如[[产伤]]仅见于新生儿，[[先天畸形]]幼时即能发现，[[肠套叠]]是婴儿最常见的[[急腹症]]，在成人罕见。

被认为可代表小儿外科专业水平的先天畸形如食管闭锁、无肛、[[胆道闭锁]]分别简介如下。

① 先天性食管闭锁是[[食管]]与胃之间不连通，可分五类。其中，食管上段为盲端，而下段食管与[[气管]]相通的一型称为食管闭锁合并食管气管瘘最多见。患儿生后常有[[窒息]]，早期即自口角或鼻中溢出白色泡沫状[[唾液]]，第一次喂奶即[[呛咳]]，奶汁从口鼻溢出，[[呼吸困难]]，[[鼻翼]]搧动，[[紫绀]]等。多于短期内引起[[肺炎]]。经口鼻插管及摄 [[X射线]]胸腹片可确诊。治疗方法为行食道端端或侧端吻合。

② [[先天性直肠肛门畸形]]较常见。包括先天性无[[肛门]]（肛门闭锁）及[[尿道瘘]]、[[直肠]]膀胱瘘、[[会阴]]瘘、[[前庭]]瘘、 [[直肠阴道瘘]]等。肛门闭锁有高低位之分。直肠盲端在[[提肛肌]]群以上者为高位[[闭锁]]，在[[会阴肌]]膜以下者为低位闭锁，介于中间的为中位闭锁。[[尿道]]、[[阴道]]及直肠合在一起，只有一个出口，这叫做一穴肛或[[泄殖腔]]畸形，是[[肛门畸形]]中最复杂的一种。完全性肛门闭锁及男孩伴[[膀胱瘘]]、尿道瘘者。有[[排便困难]]，表现低位[[肠梗阻]]。仅[[先天性肛门狭窄]]或肛门闭锁伴较大会阴、前庭或[[阴道瘘]]者，可至数个月乃至1～2岁后才出现排便困难。典型的肛门闭锁不难诊断。作倒置侧位 X射线平片可助确诊。先天性狭窄可行扩张或切开，其他类型可行成型术。手术要求达到正常控制排便、[[排尿]]和保证今后进行正常性生活，而且要求这些远期功能都在儿时一次解决。但小儿缺乏可靠的反映，又不能合作，治疗效果常须靠客观标准和检查如[[肛门直肠测压]]、肛周肌电检测以及术中的[[神经]]肌肉[[反射]]检查等。

③ [[先天性胆道闭锁]]病因不明，有人认为系[[肝炎病毒]]引起，患儿胎粪呈墨绿色，胎粪排净后粪便呈黄色，以后才变成白色，这说明[[胆管]]是出生后才闭锁。患儿生后1～2周表现持续[[黄疸]]，检查表明为梗阻性进行性黄疸。不行手术必然导致[[胆汁性肝硬变]]，平均 1周岁左右死亡。治疗方法为在[[肝硬变]]发生以前（约生后两个月之内）施行[[肝门]][[肠道]][[吻合术]]，创造[[胆汁]][[引流]]的条件。在日本约有半数患儿术后可以完全治愈，其余大部分也可维持数年生命而等到[[肝移植]]的机会。这种手术反映了[[肝胆外科]]的现代水平。如需要[[激光刀]]、[[超声]]刀、[[双极电凝]][[止血]]、[[显微外科技术]]的应用，及抗免疫排异措施等。

同样的伤病在儿童表现得亦与成人不同，如儿童的[[骨膜]]厚而有弹性，骨折时骨膜可不完全破裂，形似折断的青嫩对枝，这称为[[青枝骨折]]，又骨骺分离也仅见于儿童。

==小儿外科病治疗时机的年龄性==

凡是畸形或疾病都应尽早治疗，不能早期治疗无非是技术条件达不到，因此手术年龄或治愈年龄就成了技术水平的另一标志。

青紫型[[先天性心脏病]]（如法洛氏四联症）生后即有紫绀，过去只能在10岁以后施行手术，并且死亡率很高。后来能在4岁以前施行手术，这与手术技术的提高和[[心肺机]]的制造水平有关。现在已能在新生儿或[[早产儿]]身上进行[[心脏]]手术。但是婴儿心脏太小，心肺机不能使用，心脏停跳后只能靠[[深低温]]手术。

先天性[[半椎体畸形]]引起[[脊柱侧弯]]，按一般小儿矫形外科原则应等[[椎弓]][[骨化]]完全、椎体大小接近成人后再行[[固定术]]及侧弯矫正术。但这样常会导致弯曲角度太大，影响[[脊髓]]发育而妨碍弯曲的矫正，因此目前手术年龄已提前。

下尿路梗阻（如[[后尿道瓣膜]]）在新生儿时期即作出诊断并及时治疗，可以避免上尿路损伤。如果已发生严重的双侧[[肾积水]]则很难恢复健康。有时新生儿甚至胎儿时期即已发生双侧肾积水，这就要求外科处理：在[[恒温]]水槽内切开了宫取出胎儿，使胎儿保持不呼吸，术中又不伤及[[胎盘]][[脐带]]，在无中枢抑制[[麻醉]]的条件下进行手术。

==小儿外科病治疗原则的年龄差异==

患儿年龄不同，有时治疗原则与方法也差异很大。

不同年龄的小儿对麻醉的要求也各有特点。一般说来小儿不能理解手术，恐惧心理致使患儿不能安静合作。因此小儿以[[全身麻醉]]为主或术前常须使之处于[[睡眠状态]]。对年长儿应事先与之交谈，争取其理解和合作。为了避免全身抑制太深，特别是[[呼吸中枢]]抑制太深，可以选用[[基础麻醉]]配合[[局部麻醉]]或[[区域麻醉]]。中国小儿[[腹部]]手术多用硬膜外阻滞加[[肌肉注射]][[硫喷妥钠]]或[[氯胺酮]]麻醉。学龄以上儿童小手术，能争取合作者可以选用局麻或[[硬膜外麻醉]]。麻醉技术与手术技术要求很高，一定要保证不使患儿疼痛或不适。同时必须妥善固定四肢，准备随时改用全身麻醉。新生儿、小婴儿对[[呼吸抑制]]较敏感，宜用局部麻醉。需用硫喷妥钠肌肉注射时要适当稀释(1.5％)并减量 (15ml/kg)或尽量避免使用。新生儿气管小，[[气管内插管]]阻力不成比例地增大并且极易被吹干的粘液逐渐堵严，以致麻醉过程中发生积累性[[缺氧]]及[[二氧化碳]]积蓄。小儿呼吸中枢发育不完善，易受麻醉及手术影响而致呼吸暂停。婴儿的肺弹力[[纤维]]发育差，全身麻醉后易发生[[肺不张]]，但小儿循环[[代偿]]功能好。[[体温]]中枢不成熟，术中体温容易变动。术中对呼吸、循环、体温都要注意监测。在小儿[[麻醉药]]剂量的安全幅度较小，因此药物剂量应仔细掌握。

新生儿皮肤防御能力及[[炎症反应]]差，[[感染]]后常发生皮下[[坏疽]]：[[背部]][[皮肤]]突然[[红肿]]，表现并不严重，但发展快，迅速延及半个背部，中心有些软化或漂浮感。应立即作多处小切口引流，方可控制扩散。若按一般外科原则等待局限形成[[脓肿]]有波动及张力时再行切开则常致[[败血症]]乃至死亡。又如产伤所致[[股骨骨折]]，一般多是骨膜不完全断开，[[骨断]]端插出骨膜外，严重分离成角，只要轻轻拉直[[下肢]]（骨折端仍然分离、重叠、成角），10多天即可愈合；半年后婴儿站立、爬、走均无影响;1年后拍片基本上完全正常；这是婴儿生长塑形的特点。如果按一般矫形外科原则（必须整复消灭成角重叠），势必把未断开的骨膜完全断开，进一步损伤软组织。残留的骨膜可协助固定，如果强行使骨膜断开只靠[[外固定]]，反而更易发生旋转畸形，影响日后儿童的行走功能。

插管的目的一般是为了改善引流，但患儿年龄越小，插管反越容易增加梗阻。以新生儿[[气管插管]]为例。新生儿气管内径约为 6mm。若在气管痉挛或梗阻时插入一支外径 5mm的管(约15～16f)，假设管壁厚1mm，则气管内径仅余 3mm，比原来的6mm减少 50％。气体通过的阻力与管腔断面积成反比，也即与直径平方成反比。管径缩小50％。阻力增加 4倍。因此新生儿插管后有时血氧情况并不改善。新生儿插[[导尿管]]后也有同样的问题，常见插管后婴儿用力排尿时尿从管外溢出。如果尿道有[[伤口]]（如术后伤口），必然发生[[尿外渗]]。

==生长性暂时异常==

指可以自然恢复的不同于多数儿童的情况，容易被误诊而行不必要的手术。举例如下:①新生儿[[胎位]]性下肢畸形，常见有[[足外翻]]（蛙足）、[[足内翻]]（马蹄足）及[[胫骨]]内弯等。一般在6个月至1年之内都可以逐渐恢复，不影响以后功能，当然不需处理。即使是真性畸形， 6个月时确诊也不影响治疗。②小女婴的[[小阴唇]]可因卫生不好而互相粘连，外表很像[[阴道闭锁]]，但仔细检查能看到粘连线，只需常洗阴部轻轻擦开即可复原。③婴儿[[胸腺肥大]]，是正常现象。偶有透视发现胸腺肥大误认为[[纵隔肿瘤]]者。如果仔细观察阴影随呼吸胀缩，则可排除[[肿瘤]]。[[胸腺]]随年龄增长自然[[萎缩]]。④[[学龄前儿童]]常在颈两侧摸到多数[[淋巴结]]，长径不超过1cm，多为扁椭圆形，无痛，能推动。这是正常现象，勿误诊为[[淋巴结核]]。⑤女孩（多为6～9岁）一侧乳头下有围棋子样肿物。这是乳芽，将来发育成为[[乳房]]。对侧可不出现或晚些时出现，直到[[青春期]]才两侧同时发育。如果误诊为肿瘤而行切除作[[活体组织检查]]，则将来失去一个乳房。
[[分类:外科学]]

儿童外科特点 - 版本历史

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