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2014-01-25T19:36:48Z

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[[惊厥]](Con Vulsion)是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。由于多种原因使[[脑神经]]功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈[[强直]]性和阵挛性[[抽搐]]，常伴有[[意识障碍]]。[[小儿惊厥]]的[[发病率]]很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的10～15倍，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。其原因为：婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因而分析鉴别及抑制功能较差；[[神经]][[髓鞘]]未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化；[[免疫功能低下]]，易感染而致惊厥；[[血脑屏障]]功能差，各种[[毒素]]容易透入脑组织；某些特殊疾病如[[产伤]]、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，这些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因。惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的[[后遗症]]，影响[[小儿智力]]发育和健康。

==一、病因分类见表9-1==

表9-1　惊厥[[常见病]]因

{| class="wikitable"
|
| 颅内
| 颅
|-
| 热性惊厥
| [[病毒]]：[[乙脑]]、[[病毒性脑炎]] [[细菌]]、[[流脑]]、化脑、结核性 [[脑炎]]、[[脑脓肿]] [[霉菌]]：[[新型隐球菌]][[脑膜炎]] 其它：[[弓形体病]]、[[脑型疟疾]]等
| [[高热惊厥]] [[中毒性脑病]]：中毒型[[痢疾]]、[[重症肺炎]]、败血 症、[[百日咳]]
|-
| 无热性惊厥
| [[新生儿]]产伤 [[颅内出血]] [[颅脑]]发育缺陷：[[脑积水]]、[[脑性瘫痪]] [[新生儿胆红素脑病]] [[癫痫]]、[[婴儿]][[痉挛]]症 [[中枢神经系统]][[疾病]]后遗症 [[颅内占位性病变]] [[颅脑损伤]] [[脑水肿]]
| [[代谢]]紊乱：低血钙、低[[血镁]]、[[低血糖]]、低血钠、高血钠、[[维生素B]]6缺乏或依赖症 [[中毒]]：[[食物中毒]] [[药物中毒]] 农药中毒 其它化学物质中毒 遗传代谢病：[[苯丙酮尿症]]、高雪氏病、尼曼匹克 氏病等 [[高血压脑病]] [[心脏]]疾患：[[阿-斯综合征]]、法鲁四联症漏斗部痉挛。
|}

==二、[[临床表现]]==

惊厥发作前少数可有先兆。如在[[问诊]]或体检时，见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”，[[精神紧张]]；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；[[呼吸]]突然急促、暂停或不规律（新生儿尤须注意）；[[体温]]骤升，面色剧变；[[瞳孔]]大小不等；边缘不齐。多数为骤然发作。典型者为突然[[意识丧失]]或跌倒，两眼上翻或凝视、[[斜视]]，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭，面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，[[紫绀]]，大小便失禁，经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止，进入[[昏睡]]状态。在发作时或发作后不久检查，可见[[瞳孔散大]]、对光反应迟钝，[[病理反射]]阳性等[[体征]]，发作停止后不久意识恢复。[[低钙血症]]抽搐时，患儿可意识清楚。若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重，可因脑水肿、[[呼吸衰竭]]而死亡。如限局性抽搐部位恒定，常有定位意义。部分病例，仅有口角、眼角轻微抽动，或一肢体抽动或两侧肢体交替抽动。[[新生儿惊厥]]表现为全身性抽动者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停，阵发性青紫或苍白，两眼凝视，[[眼球震颤]]，眨眼动作或吸吮、[[咀嚼]]动作等。发作持续时间不一有时很暂短，须仔细观察才能做出正确诊断。

'''引起惊厥的几种常见疾病的临床特点：'''

（一）高热惊厥：[[上呼吸道感染]]、[[急性扁桃体炎]]、[[肺炎]]及[[传染病]]早期等[[急性感染]]性疾病[[高热]]时，中枢兴奋性增高，神经功能紊乱而致的惊厥，谓之高热惊厥。其发生率很高，据调查5-8%的小儿曾发生过高[[热惊厥]]，占儿童期惊厥原因的30%。其特点是：①好发年龄为6月至3岁，3岁后发作频数减低，6月以下、6岁以上极少发生；②[[上感]]引起者占60%，常在病初体温急剧升高时发生，体温常达39～40℃以上，体温愈高抽搐的机会愈多；③全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复；④在一次[[发热性疾病]]中，一般只发作1次，很少发作2次以上；⑤抽搐时间短暂，数秒至数分钟，一般不超过5-10分钟；⑥[[神经系统检查]]为阴性，[[脑脊液]]检查除压力增高，无异常发现；⑦发作后1-2周做[[脑电图检查]]为正常；⑧可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史；⑨预后多良好，少数可转变为癫痫（1-3%）。高热惊厥可分为单纯性（良性）与复杂性（非良性）两类，它们之间的区别见表9-2。

表9-2　单纯性和复杂性高热惊厥的区别

{| class="wikitable"
| 特点
| 单纯性高热惊厥
| 复杂性高热惊厥
|-
| [[神经系统疾病]]史 发作时的体温 惊厥发作类型 惊厥持续时间 惊厥次数 神经系统检查 [[脑电图]] 预后
| 6个月－6岁 无 病初体温骤升时,多在38℃以上 一般为全身性，对称性 短’数秒至数分，极少超过10分钟 少，一次疾病中大多仅一次 正常 热退1-2周后正常 良好
| 任何年龄 可有如[[外伤]]、[[窒息]]、中毒等 低热也可发生 可为一侧性、限局性 长，可超过10-20分钟 多，反复发作 可不正常，如[[病理]]征，[[颅神经麻痹]]，[[偏瘫]]等 热退1-2周后仍可异常 差，反复发作，癫痫、智能或行为异常等
|}

（二）[[颅内感染]]　可由细菌、病毒、霉菌等侵入中枢神经系统，引起[[脑膜]]和脑实质的损害及脑水肿。[[流行性脑脊髓膜炎]]常见于冬春季，[[乙型脑炎]]多见于夏秋季，而[[病毒性]]（散发性）脑炎及[[结核性脑膜炎]]常年散发，脑脓肿通常有如[[中耳炎]]、[[败血症]]及紫绀型先心病等前驱病。颅内感染患儿有[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]、[[嗜睡]]、惊厥及[[昏迷]]，常有[[脑膜刺激征]]和[[锥体束]]病理征出现。脑脊液检查对流行性[[脑脊髓膜炎]]、乙型脑炎、病毒性（散发性）脑炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎具有诊断价值。脑脓肿者常有急性感染的[[症状]]和体征，[[颅内高压]]及定位体征，作[[头颅CT检查]]可明确诊断，并可确定部位与大小。

（三）中毒性脑病　是婴幼儿时期比较常见的一种中枢神经系统病变，其主要临床表现是在原发病的过程中，突然出现的中枢神经系统症状。原发病常为败血症、中毒性菌痢、重症肺炎、[[伤寒]]、[[白喉]]、百日咳等。发病机制不明，脑部病变不是[[病原体]]直接侵入中枢神经系统所致。可能是由于病原体产生的毒素直接损害中枢神经系统或机体对[[感染]]毒素的一种[[过敏反应]]。另外，机体的自体免疫，脑组织[[缺氧]]或体液代谢紊乱亦与之有关。病理改变：脑实质有[[充血]]、[[水肿]]、广泛的小[[出血点]]，少数病例有脑[[小血管]]损害，无明显炎病表现。临床上常在原发病加剧的基础上，出现急性脑损害，主要表现酷似脑炎如高热、头痛、呕吐、[[烦躁不安]]、意识障碍、惊厥、昏迷等。脑膜刺激征阳性，[[神经系统]]无定位症状。脑脊液检查除压力稍高，有时[[蛋白]]稍增外，无其它异常。轻者脑症状于24小时内消失，无后遗症；严重者抽搐频繁，昏迷可持续数日甚或数月，发生去脑强直、[[角弓反张]]、呼吸不规则，甚至危及生命。幸存者常遗留智力减退、肢体强直性[[瘫痪]]、[[耳聋]]、[[失明]]等后遗症。

（四）婴儿痉挛症　是小儿癫痫全身性发作的一种特殊类型。病因复杂，部分病例可以是产伤、[[脑缺氧]]、苯丙酮尿症、各种颅内[[炎症]]以及先天性代谢或[[发育异常]]等引起。临床特点：①典型发作为头与躯干急骤前屈，[[上肢]]前伸，然后屈曲内收，[[下肢]]屈曲偶或直伸，伴短暂意识丧失。少数为突然点头样抽搐，或头向后仰，身体[[后曲]]呈角弓反张状；②每次抽搐持续1-2秒钟，经数秒缓解，再次抽搐，往往呈一连串发作；③常在入睡前或刚睡醒时发病，每日数次，数十次，甚至上百次，亦可数日1次，发作停止时往往喊叫一声；④多在1岁以内发病，3-7月发病最多，随着年龄增长，发作渐减少；⑤多数病例伴有明显的智能迟缓，发育落后；⑥脑电图示高峰节律失常，棘波、慢波混杂出现，波幅高；⑦使用[[ACTH]]或[[肾上腺皮质激素]]治疗，可控制或减轻发作，脑电图恢复正常。

（五）[[低血糖症]]　是指由于某些原因，血中[[葡萄糖]]含量降低所致的临床表现。其临床特点：①病前多有吐泻、[[饥饿]]、疾病、感染等前驱症；②常在清晨早餐前发病，其表现为[[恶心呕吐]]、[[面色苍白]]、[[口渴]][[多汗]]、[[疲乏]]、[[头晕]]、心慌、嗜睡甚至惊厥、[[脉搏细速]]、[[血压]]下降。较大儿童有饥饿感和[[上腹]]部不适；新生儿常为精神淡漠，发作性呼吸暂停，体温不升与惊厥等；③[[空腹]][[血糖]]测定：婴儿与儿童<(40mg /dl)，足月新生儿≤(30mg/dl)，未成熟儿≤(20mg/dl)。但惊厥可使血糖上升，故血糖测定正常，并不能排除低血糖诊断；④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次，[[静脉注射]]，轻者口服糖水能控制症状，疗效迅速。严重低血糖可造成永久性脑损害，其结果为[[智力障碍]]及反复惊厥发作。

（六）[[低镁血症]]　镁的[[生理]]作用是维持神经肌肉的正常应激性；抑制神经肌肉接头和[[交感神经节]]的[[乙酰]]碱释放；对神经系统有[[镇静]]作用。当血镁降低时神经肌肉[[兴奋性]]及应激性增强。诊断依据为：①有缺镁的病史，如长期[[厌食]]、呕吐、[[腹泻]]、胃肠[[引流]]或长期输液无镁补充或各种原因的[[多尿]]，[[甲状旁腺]]功能不足等；②神经肌肉兴奋性增强的表现，如对光、声、机械刺激敏感，Chvostek氏征、Trousseau氏征试验阳性，情绪激动，[[肌肉]]震颤或抽动，[[心动过速]]，惊厥等；③血镁低于0.75毫摩尔/升即1.5毫[[当量]]/升（正常值0.75～1.25毫摩尔/升即1.5～2.5毫当量/升）。镁负荷试验：静滴[[硫酸镁]]0.25毫摩尔/kg(即0.5毫当量/kg)，若24小时尿镁[[排泄]]量少于输入量的20%；④使用25%硫酸镁0.1～0.2毫升/kg肌注治疗有效。钙和镁的生理功能基本相同，二者可能是竞争的，钙能促进镁的排泄，故治疗期间最好不用[[维生素D]]和钙剂，否则影响疗效。

（七）中毒小儿中毒常属意外，多系好奇、无知或家长、保育人员看管疏忽而误服药物，毒物及误食毒果等所致。常见原因如下：①进食有毒动、植物，如[[河豚]]、[[白果]]、[[木薯]]、[[桃仁]]、[[杏仁]]、[[毒蕈]]及喷洒了农药和瓜果、[[蔬菜]]、采食野果－[[蓖麻子]]、曼陀罗等；②药品或毒物保管不严，误服中毒，如误服杀鼠药（[[安妥]]、[[磷化锌]]）、[[氨茶碱]]、[[避孕药]]甚或误服[[煤油]]、[[汽油]]等；③食物处理不当而产生[[毒性]]，进食过量而致中毒；如喝变质奶类，食用未剔除芽的[[马铃薯]]或未煮熟的云豆角等；④错用或误用药物和有毒物，如医务人员或家长取错药品，用错剂量，使用较大剂量的[[阿托品]]、异菸肼或亚硝酸盐误当[[食盐]]使用；⑤其它如用[[有机磷]]（[[敌敌畏]]、[[敌百虫]]），有机氯（DDT、[[六六六]]）喷洒房间或衣被[[灭蚊]]蝇，[[灭蚤]]虱。寒冷季节用煤、木炭取暖，不注意通风而CO中毒等。上述中毒均可引起阵发性或强直性惊厥，且常伴昏迷，[[发绀]]，呼吸异常等症状，必须提高警惕，及时诊治。

（八）低钙血症见“维生素D缺乏性手足搐搐症”节。

==三、诊断步骤==

惊厥的诊断，关键在于寻找病因。因此在进行[[急救]]的同时，应详细采集病史，观察临床表现并细致的[[体格检查]]。根据线索再选做必要的辅助检查，多可做出病因诊断。现将其诊断要点介绍如下：

（一）年龄

由于不同年龄发生惊厥原因不同，故寻找病因时要考虑到年龄。

[[新生儿期]]：产伤、窒息、颅内出血、败血症、脑膜炎、[[破伤风]]和[[胆红素]][[脑病]]多见。有时也应考虑到脑发育缺陷、[[代谢异常]]、[[巨细胞包涵体病]]及弓形体病等。

婴幼儿期：高热惊厥、中毒性脑病、颅内感染、[[手足搐搦]]症、婴儿痉挛症多见。有时也应注意到脑发育缺陷、脑损伤后遗症、药物中毒、低血糖症等。

年长儿：中毒性脑病、颅内感染、癫痫、中毒多见。有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。

（二）季节

某些传染病的发生具有明显的季节性。冬春季应注意流行性脑脊髓膜炎及其他[[呼吸道传染病]]，夏秋季应多考虑乙型脑炎及[[肠道传染病]]如菌痢、伤寒等。冬末春初时易发生[[维生素D缺乏性手足搐搦症]]及CO中毒。白果、桃仁、[[苦杏仁中毒]]都具有一定季节性。

（三）病史

有无发热　有热惊厥多为感染所致，应详细询问传染病[[接触史]]及当地的流行情况。个别非感染惊厥有时亦可发热如持续癫痫、[[白果中毒]]等。无热惊厥大多为非感染性，应详询出生史、喂养史、智力与体格发育情况，既往类似发作史和误服有毒物质史及或[[脑外伤]]史。但严重感染在反应性差的小儿（尤其新生儿）可无发热，有时甚至体温上升。

伴随症状　头痛、呕吐、[[咳嗽]]、[[胸痛]]、腹泻、大小便情况、意识障碍等。

（四）体检

惊厥发作时，应进行紧急止惊，同时注意观察抽搐情况及重点查体。待惊厥停止后进行全面体检。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、[[脉搏]]、肌张力，[[皮疹]]和[[瘀点]]。重点检查神经系统，注意有无定位体征，脑膜刺激征和病理反射。此外，应注意[[心音]]、心律、杂音及肺部[[罗音]]，[[肝脾大]]小，血压高低。婴幼儿应检查[[前囟]]门、[[颅骨]]缝，必要时做[[眼底检查]]。

（五）辅助检查

根据病史、体检及其它线索，选择性地进行实验室及其它辅助检查。

1．血、尿、粪常规　周围血象中[[白细胞]]显著增多，[[中性粒细胞]]百分数增高常提示[[细菌性感染]]；原始幼稚[[细胞]]增多，注意[[脑膜白血病]]的可能；疑为[[肠炎]]、菌痢时、送粪便[[镜检]]和培养（必要时冷[[生理盐水]][[灌肠]]留取[[粪便标本]]）；疑[[泌尿道疾病]]者，送尿检查和必要时送尿培养。

2．血、尿特殊检查　疑苯丙酮尿症时，可做[[尿三氯化铁试验]]，或测定血[[苯丙氨酸]]含量。

3．[[血液]][[生化]]检查　疑有低血糖、低钙血症、低镁血症或其它[[电解质紊乱]]时，需选作血糖、血钙、血镁、血钠、[[尿素氮]]及[[肌酐]]等测定。

4．脑脊液检查　疑颅内感染者可作常规、生化，必要时作[[涂片]][[染色]]和培养。

5．[[心电图]]与脑电图检查　怀疑心源性惊厥者可选做心电图。疑有婴儿痉挛症及其它型癫痫或[[脑占位性病变]]可作脑电图，有助于诊断。

6．其他检查　疑颅内出血、占位性病变和颅脑[[畸形]]者，可选作气脑选影、[[脑血管造影]]、头颅CT等检查。

==四、治疗==

'''（一）急救措施'''

1．一般处理

⑴保持[[呼吸道]]通畅、防止窒息。抽搐时，应平卧，头转向一侧，及时清除口、鼻、咽喉内的分泌物或呕吐物，以防吸入[[气管]]而发生窒息。一旦发生窒息，除清除分泌物或呕吐物外，要立即行人工呼吸，口对口呼吸，必要时做[[气管切开]]。

⑵防止意外损伤　为防止舌[[咬伤]]，可用[[纱布]]裹好的[[压舌板]]置上下[[磨牙]]间。若牙关紧闭，不要强行挠开。为防止掉床[[跌伤]]，需有人守护或加用护栏。

⑶防止缺氧性脑损伤　立即给予氧气吸入，必要时可用如[[ATP]]、[[辅酶A]]等脑细胞[[营养药]]物，或可醒后喂予糖水，以防低血糖损伤脑细胞。

2．控制惊厥

⑴针刺　[[常用穴]]位为人中、[[合谷]]、[[涌泉]]、[[百会]]、[[十宣]]、[[内关]]等，需强刺激，必要时可留针。

⑵止痉剂：①定安　常为首选药物，按0.2～0.3mg/kg/次[[静脉]]缓注（原药不稀释，速度为1mg/分），作用快，1～3分钟可生效，有时用药后数秒钟止痉。但作用时间短，必要时20分钟后重复用一次，一日可重复3-4次。注意一次最大量儿童不超过10mg婴儿不超过3mg。有[[抑制呼吸]]、心跳和降低血压之弊，曾用过[[巴比妥]]药物者，尤须注意。②[[苯巴比妥钠]]按5～10mg/kg/次，肌注。为控制惊厥的[[基本药物]]，但效果较慢，注入后20～60分钟才能在脑内达到[[药物浓度]]的高峰，故不能使惊厥立即发作停止。但维持时间长，在用[[安定]]等控制发作后，可用作维持治疗。巩固疗效。③[[副醛]]0.05～0.1mg/kg/次，稀释成5%溶液，[[静脉推注]]，或用0.2ml/kg/次（最大量不大于5ml/次）深部肌注，或用0.3ml/kg/次加等量生理盐水（1次不超过5ml）保留灌肠。本药安全效速，但对呼吸道有刺激，在[[肝脏]][[解毒]]，故有肺炎与[[肝病]]者慎用。④10%[[水合氯醛]]本药作用较快，持续时间较短。0.4～0.6ml/kg/次加入1-2倍生理盐水灌肠或鼻饲，止惊快，必要时30分钟后重复一次。⑤[[氯丙嗪]]1-2mg/kg/次，肌注或缓慢[[静注]]，与[[非那更]]合用对高热惊厥效果更佳。但不宜用于癫痫患儿，否则影响病情观察和疾病诊断。⑥[[苯妥英钠]]安定注射无效者，可用该药，每次～10mg/kg（原药不稀释，稀释后有结晶）静注，推注时间不短于10分钟。本药无抑制呼吸现象，但止痉作用缓慢，且有潜在的[[心律不齐]]危险。⑦[[异戊巴比妥钠]]（[[阿米妥]]钠）属于快速作用巴比妥类药物，在其他药物无效时可试用。由于本药有抑制呼吸作用，故小婴儿及呼衰者要慎用。剂量5mg/kg/次，肌注或静注。静注时用10%葡萄糖液稀释成1%溶液，以1ml/分速度静推，惊厥停止即中止注射。⑧硫贲妥钠遇有顽固抽搐不止者，可用硫贲采钠10-20mg/kg次，配成2.5%溶液，深部肌注或静脉缓注。但注意勿搬动[[头部]]，以免引起[[喉痉挛]]。

在使用[[镇静药]]物时，勿在短期内频繁轮用多种药物，或连续多次用同一止痉药物，以免发生中毒。

'''（二）对症处理'''

1．降温　高热者应用[[物理]]及药物等积极降温（详见高热节）。

2．治疗脑水肿　持续抽搐，[[视乳头水肿]]、瞳孔两侧不等，提示脑水肿。可用[[地塞米松]]0.2～0.4mg/kg/次，静注每6小时1次。同时给予20%[[甘露醇]]1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选用[[速尿]]，增强[[脱水]]效果。

3．维持水和[[电解质平衡]]　惊厥患儿无严重[[液体丢失]]时液体总量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2体表面积，钠1-2mEq/kg，钾1.5mEq/kg补充，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以利于控制脑水肿。

'''（三）病因治疗'''

1．[[感染性疾病]]　宜选用有效抗感染药物。

2．低钙血症　5%[[葡萄糖酸]]10-20ml静脉缓推，或用10%[[氯化钙]]5-10ml/次口服，连用7天。第三天可用维生素D。

3．低镁血症　25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程。

4．低血糖症　50%葡萄糖液2ml/kg/次静注，并以10%葡萄糖液静滴，直至症状完全缓解。

5．维生素B6缺乏症　可给予维生素B650-100mg静注或口服，惊厥可于数分钟后停止。

6．脑脓肿和[[脑肿瘤]]　应进行手术治疗，尽可能切除病灶。

'''（四）护理'''

⑴及时给予吸氧和采取必要措施防止窒息。

⑵专人守护，防止意外损伤。

⑶注意监护，详细记录呼吸、脉搏、血压、体温、精神、神志以及瞳孔变化和惊厥发作情况。

⑷高热者应及时松解衣裤以利散热并采用物理降温。

⑸供给充足的热量和水分，观察[[排泄物]]性状，注意留取[[标本]]，并及时送检。

'''（五）预防复发'''

凡遇到下列情况时，可考虑给予预防性抗惊厥药物：惊厥时间>30分钟；惊厥后1-2周[[脑电图异常]]；家族中有癫痫史的高热惊厥患儿；1年内高热惊厥>5次者。首选药物为[[苯巴比妥]]3～5mg/kg/日分二次口服，或全日量睡前一次口服，疗程为2年或最后1次惊厥后1年。
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==参考==
*[[小儿惊厥]]
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儿科学/小儿惊厥 - 版本历史

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