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2014-01-25T19:03:38Z

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== 一、[[皮肤]]和浅结构==

[[小腿]]后部皮肤较薄，活动性较小，[[浅筋膜]]内含有少量脂肪，有下列浅结构分布。

1.皮[[神经]]

（一）[[腓肠内侧皮神经]] medial sural cutaneous nerve由[[胫神经]]发出，伴[[小隐静脉]]下行，至小腿中、下1/3交界处与[[腓肠外侧皮神经]]汇合构成[[腓肠神经]]sural nerve，仍伴小隐静脉行向外下方，分布于[[足外侧缘]]。

（二）腓肠外侧皮神经lateral sural cutaneousnerve由[[腓总神经]]在腘窝内分出，于腘窝下外方浅出至浅筋膜内，沿小腿后面外侧下行，分布于小腿外侧皮肤，末端与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经。

2.小隐静脉smallsaphenousvein

起于[[足背静脉弓]]的外侧端，伴腓肠神经[[走行]]，行经[[外踝]]后方，再沿小腿中线上行，与腓肠内侧皮神经伴行，至腘窝于[[腓肠肌]]内、[[外侧头]]之间穿腘[[筋膜]]，注入腘静脉。股后部[[浅静脉]]汇入小隐静脉上段，此外，行程中有许多交通支与[[深静脉]]、[[大隐静脉]]交通。

== 二、[[深筋膜]]==

小腿后部深筋膜较致密，内侧附着于[[胫骨]]内侧缘，外侧向深部伸入，形成后[[肌间隔]]，附着于[[腓骨]]后缘，与胫、腓骨及其[[骨间膜]]共同围成骨性筋膜鞘，包绕小腿后群肌，胫后[[血管]]和胫神经，在小腿后群肌浅、深层之间，也有筋膜分隔。

{{图片|glxpuxle.jpg|小腿后群肌}}

图4-16 小腿后群肌

== 三、小腿后群肌==

小腿后群肌分浅、深两层，共有七块[[肌肉]]，均受胫神经支配（图4-16、17）。

1、浅层有腓肠肌、[[比目鱼肌]]和[[跖肌]]。

（一）腓肠肌 gastrocnemius 以两头分别起自[[股骨]]内、外侧踝，两头合并形成一个[[肌腹]]，未端与比目鱼肌[[肌腱]]融合，形成强大的[[跟腱]]，止于[[跟结节]]。该肌收缩时使足[[跖屈]]并屈小腿；在站立时，固定[[踝关节]]，防止身体前倾。

（二）跖肌plantaris 位于腓肠肌外侧头的深面。起自[[股骨外上髁]]，肌腹短小，腱细长，行向内下，止于跟腱的内侧缘。

（三）比目鱼肌soleus为一宽扁的肌，位于腓肠肌深面，起自[[腓骨头]]和腓骨上部、胫骨的内侧缘和比目鱼肌线，在胫、腓骨起点之间形成斜行的弓形腱结构，叫做[[比目鱼肌腱弓]]，跨越小腿后面神经血管的背侧。该肌除不参加屈小腿外，其作用同腓肠肌。腓肠肌与比目鱼肌的起端共有三个头，因此两者又合称为[[小腿三头肌]]。

2、深层有四块肌肉，上方为腘肌，其下方三块肌肉并列，自内侧向外侧依次为[[趾长屈肌]]，[[胫骨后肌]]和母[[长屈肌]]。它们均由胫神经支配。

{{图片|glxpuygp.jpg|腘窝和小腿后面深层}}

图4-17 腘窝和小腿后面深层

（一）腘肌popliteus呈三角形，在[[膝关节]]和小腿上端的后面，起自股骨外上髁，止于胫骨比目鱼肌线以上的骨面。腘肌的作用为屈膝的内旋小腿。

（二）趾长屈肌flexor digitorum longus 位于[[胫侧]]，在比目鱼肌起点的下方起自胫骨的后面，跨胫骨后肌远端的后方，在胫骨后肌的外侧，通过[[内踝]]的后方，经[[屈肌支持带]]的深面，至足底分为4腱，分别止于第2-5趾的[[远节趾骨]]底。作用为跖屈踝关节，屈第2-5趾和助[[足内翻]]

(三)[[拇长屈肌]]flexorballucis longus位于[[腓侧]]，在比目鱼肌起点的下方起自腓骨后面中部，向下经踝关节后方及屈肌支持带深面，转入足底，止于拇趾末节[[趾骨底]]。作用是跖屈踝关节和屈拇趾，并协助足内翻。

（四）胫骨后肌tibialis posterior位于拇长屈肌和趾长屈肌之间，起自胫、腓骨和[[小腿骨间膜]]的后面，在小腿下段，斜向内行，行经趾长屈肌的深面，再经屈肌支持带深面，向前止于[[舟骨粗隆]]及第1－3[[楔骨]]的跖面。作用是跖屈踝关节和使足内翻。

== 四、小腿后部的血管和神经==

1．[[胫后动脉]]（图4-17）posteriortibial artery 为腘[[动脉]]的直接延续。在腘肌下缘分出后，向下行于小腿[[屈肌]]浅、深两层之间，经内踝后方，通过屈肌支持带深面转入足底，分为[[足底内侧动脉]]和[[足底外侧动脉]]两个终支。胚后动脉主要营养胫骨和小腿后群肌。另外还发出以下分支：

（一）[[腓动脉]]peroneal artery是胫后动脉最大的分支。在胫后动脉起点下方3厘米处分出，先在胫骨后肌的浅面斜向下外行，再沿腓骨的内侧缘，拇长屈肌的深面下行，至外踝的后上方浅出，绕过外踝下方，移行为外踝后动脉，分布于外踝和[[跟骨]]。

（二）内踝后动脉medial posterior malleolarartery在内踝后方起于胫后动脉，营养踝关节。

2.[[胫后静脉]]posteriortibialvein 有两条，伴同名动脉上行至腘窝下缘与[[胫前静脉]]合成腘静脉。

3.胫神经tibialnerve为[[坐骨神经]]的两个终支之一，行经比目鱼肌腱弓的深面，伴胫后动脉下行于小腿浅、深层肌之间。经内踝后方，屈肌支持带的深面，至足底分为[[足底内侧神经]]和[[足底外侧神经]]。胫神经除发出腓肠内侧皮神经外，还发出[[肌支]]支配小腿后群肌，以及营养膝关节的[[关节支]]。

== 五、踝管及其内容==

内踝后下方与跟骨内测面之间的深筋膜增厚形成屈肌支持带，即[[分裂韧带]]。比[[韧带]]与跟骨共同构成踝管。韧带向深部发出[[纤维]]隔，形成四个骨性纤维管。管内通过的结构由前向后依次有：（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫后动、[[静脉]]及胫神经；（4）拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以[[疏松结缔组织]]，小腿或足底的[[感染]]，可经踝管相互蔓延（图4-18）

<center>{{图片|glxqe7hr.jpg|}}</center>

''' 图14-77 小腿后面'''

==小腿后部的解剖步骤与方法==

1.切口和翻[[皮瓣]]

沿内、外踝连线做一[[横切口]]；在小腿后面正中线做一纵切口（上起膝下横切口，下达踝部横切口），将皮瓣向两侧翻起。

2.分离浅结构：

（一）在小腿后面中线处浅筋膜内寻找小隐静脉，向上修净至其穿入腘筋膜处，向下修至外踝后面与足背静脉弓外侧端相连处。

（二）在分离小隐静脉时，注意与它伴行的腓肠内侧皮神经，向上分离至其穿入浅筋膜的部位，向下追踪至与腓肠外侧皮神经汇合处。

{{图片|glxpuzf2.jpg|踝管内容}}

图4-18 踝管内容

（三）在腘窝的外下方，分离出腓肠外侧皮神经，向下追踪至与腓肠内侧皮神经汇合成腓肠神经，再追踪腓肠神经至踝部。

（四）保留小隐静脉、[[腓肠]]内、外侧皮神经及腓肠神经，修去小腿后部浅筋膜。

3.分离并检查小腿后群肌

纵行切开小腿后部深筋膜，观察小腿后群浅层肌，表层的腓肠肌的深面为比目鱼肌，在腓肠肌外侧头的深面为跖肌。

[[横断]]腓肠内侧头，交比目鱼肌自胫骨起点处切断，将二肌向外侧翻起，可见比鱼肌深面有一致密的筋膜隔，切除该筋膜隔以显露深层肌。深层肌有位于胫骨上端后面的腘肌，呈三角形，它的下方有三条[[长肌]]，居于外侧的拇长屈肌较粗大，内侧是较纤细的趾长屈肌，胫骨后肌居于二者之间。在检查诸肌时须注意观察各肌的起、止点（多数肌的止点在足部，应于足底解剖时注意），并体会它们的作用。

4.解剖小腿后面深层的血管、神经、沿腘动脉向下分离，可见在腘肌下缘腘动脉分为[[胫前动脉]]和胫后动脉。胫前动脉向前穿骨间膜至小腿前面，胫后动脉为腘动脉的直接延续，与胫神经伴行于浅、深两层肌肉之间，下行经跟腱内侧，屈肌支持带深面踝管的第三格。转至足底。胫后动脉的粗大分支腓动脉，起于胫后动脉上部，在拇长屈肌深面沿腓骨内侧下降。

胫神经与胫后动脉全程伴行，发出分支至小腿后群肌。

5.踝管解剖

修净屈肌支持带，检查其向跟骨发出的纤维隔，从前向后依次检查各格及其通过结构；①胫骨后肌腱；②趾长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫神经；④拇长屈肌腱。

在修净前可用[[注射器]]向肌腱周围注入少许液体（水或福尔马林），以观察肌腱的[[腱鞘]]。
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