2014年4月15日 (二) 03:00 Floyd

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以“{{百科小图片|bklsu.jpg|}}胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。此为产科...”为内容创建页面

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{{百科小图片|bklsu.jpg|}}[[胎儿]]娩出后24小时内[[阴道]]流血量超过500ml者，称为[[产后出血]]（postpartum hemorrhage）。此为[[产科]]常见的严重[[并发症]]，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩[[无力]]，[[临床表现]]为产道出血急而量多，或持续小量[[出血]]，重者可发生[[休克]]。同时可伴有[[头晕]][[乏力]]、[[嗜睡]]、[[食欲不振]]、[[腹泻]]、浮肿、乳汁不通、[[脱发]]、[[畏寒]]等。

产后出血包括胎儿娩出后至[[胎盘]]娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性[[垂体前叶]]功能减退（席汉[[综合征]]（Sheehan syndrome））[[后遗症]]，故应特别重视做好防治工作。　　
==诊断==
产后出血除从面[[血量]]进行诊断外，还应对病因作出明确的诊断，始能作出及时和正确的处理。

1.宫缩乏力应警惕有时胎盘虽已排出，[[子宫松弛]]，较多量[[血液]]积聚于宫腔中，而[[阴道出血]]仅少量，产妇出现失血过多[[症状]]，故产后除密切注意阴道流血量外，还应注意[[子宫收缩]]情况。

阴道流血量目测估计远少于实际失血量，故必须用[[弯盘]]收集测量。[[分娩]]前有宫缩乏力表现，胎盘娩出过程和娩出后出血过多，诊断当无困难，但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道[[裂伤]]或胎盘因素同时存在。

2.软产道裂伤宫颈裂伤多在两侧，也可能呈花瓣样。若裂伤较重，波及宫颈[[血管]]时，则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至[[子宫]]下段。

阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

按[[会阴]]裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴[[皮肤]]及阴道入口粘膜撕裂，未达[[肌层]]，一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤可不规则，使原解剖组织不易辩认，出血较多。Ⅲ度系[[肛门外括约肌]]已断裂，甚至阴道直肠隔及部分[[直肠]]前壁有裂伤，此情况虽严重。但出血量不一定很多。

3.胎盘因素胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，且滞留的胎盘影响子宫收缩，剥离胎盘部位[[血窦]]开放出血，全部粘连者胎盘未能按时剥离排出，直至徒手剥离胎盘时，发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未[[植入]]的部分剥离而出血不止，往往与胎盘粘连相混淆，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、[[胎膜]]是否完整时，发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，则表示有胎盘组织或[[副胎盘]]的的遗留，可作出诊断。

4.[[凝血]]功能障碍在孕前或[[妊娠期]]已有易于[[出血倾向]]，胎盘剥离或产道有损伤时，出血凝血功能障碍。　　
==产后出血的处理==
（一）[[止血]]

1．宫缩乏力性出血

（1）刺激子宫收缩

[[腹部]][[按摩]]子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前[[穹窿]]，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。

（2）应用宫缩剂

（3）压迫[[腹主动脉]]

（4）选择性血管栓塞

（5）[[结扎]]双侧[[子宫动脉]]上行支及[[髂内动脉]]以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

（6）子宫切除是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在[[输血]]、抗休克的同时，即行子宫次全或[[全子宫切除术]]。

2．胎盘滞留或[[胎盘胎膜]]残留所致的出血

胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。

植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或[[次全子宫切除术]]。

3．软产道损伤所致出血

4．凝血功能障碍所致出血

5．[[子宫内翻]]

在全麻下试行经阴道子宫内翻[[复位术]]。

（二）防治休克

发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量[[镇静剂]]等，以防休克发生。出现休克后就按[[失血性休克]]抢救。输血量及速度应根据休克的程度及失血量而定输血前可用平衡盐、[[低分子右旋糖酐]]、[[葡萄糖]]及[[生理盐水]]以暂时维持[[血容量]]。

（三）预防[[感染]]

由于失血多，机体[[抵抗力]]下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生[[产褥感染]]，应积极防治。

（四）纠正[[贫血]]　　
==治疗措施==
原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。

1.宫缩乏力加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产者迅速用一手置于宫底部，[[拇指]]在前壁，其余4指在后壁，作均匀有按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩（图2），亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使[[子宫体]]前屈，两手相对紧压子宫并作按摩（图3）。必要时可用另手置于[[耻骨联合]]上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出[[盆腔]]，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态炎止，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保护收缩状态为止。在按摩的同时，可肌注或[[静脉]]缓慢推注[[催产素]]10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液内)，继以肌注或[[静脉推注]][[麦角新碱]]0.2mg（有心脏病者填用）。然后将催产素10～30U加入10%葡萄糖液500ml内[[静脉滴注]]，以维持子宫处于良好的收缩状态。

通过如上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若仍不能奏效可采取以下措施：

（1）填塞宫腔：近代产科学中鲜有应用[[纱布]]条填塞宫腔治疗[[子宫出血]]者，若需行此术则宜及早进行，患者情况已差则往往效果不好，盖因子宫肌可能其收缩力甚差之故。方法为经[[消毒]]后，术者用一手在腹部固定宫底，用另手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始自内而外填塞，应塞紧（图4）。填塞后一般不再出血，产妇经抗休克处理后，情况可逐渐改善。若能用纱布包裹不[[脱脂棉]]缝制成肠形代替纱布条，效果更好。24小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先[[肌肉注射]]催产素、麦角新碱等宫缩剂。[[宫腔填塞]]纱布条后应密切观察一般情况及[[血压]]、脉搏等生命指征，注意宫底高度、子宫大小的变化，警惕因填塞不紧，纱布条仅填塞于子宫下段，宫腔内继续出血，但阴道则未见出血的止血假象。

（2）结扎子宫动脉：按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎法。消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在阴道部宫颈两侧上端用2号[[肠线]]缝扎双侧壁，深入组织约0.5cm处，若无效，则应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面，距宫颈侧壁1cm处，[[触诊]]无[[输尿管]]始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，两侧同样处理，若见子宫收缩即有效。

（3）结扎髂内动脉：若上述处理仍无效，可分离出两侧髂内动脉起始点，以7号丝线结扎，结扎后一般可见子宫收缩良好。此措施可以保留子宫，保留生育能力，在剖宫产时易于施行。

（4）子宫切除：结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行[[子宫次全切除术]]，不可犹豫不决而贻误抢救时机。

2.软产道裂伤止血的有效措施是及时准确地修补[[缝合]]。

一般情况下，严重的宫颈裂伤可延及穹窿及裂口甚至伸入邻近组织，疑为宫颈裂伤者应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈[[前唇]]并向阴道口方向牵拉，顺时针方向逐步移动卵圆钳，直视下观察宫颈情况，若发现裂伤即用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止，若缝合至外缘，则可能日后发生宫颈口狭窄。

阴道裂伤的缝合需注意缝合至底部，避免留下死腔，注意缝合后要达到组织对合好及止血的效果。阴道缝合过程要避免缝线穿过直肠。缝合采取与血管走向垂直则能更有效止血。

会阴部裂伤可按解剖部位缝合肌层及[[粘膜下层]]，最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。

3.胎盘因素治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在。

胎盘剥离不全、滞留及粘连均可徒手剥离取出。部分残留用手不能取出者，可用大号[[刮匙]]刮取残留物。若徒手剥离胎盘时，手感分不清附着界限则切忌以[[手指]]用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，此情况应剖腹切开子宫检查，若确诊则以施行子宫次全切除为宜。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，应使用[[乙醚]][[麻醉]]，待子宫狭窄环松解后，用手取出胎盘当无困难。

4.凝血功能障碍若于[[妊娠]]早期，则应在内科医师协同处理下，尽早施行[[人工流产]]终止妊娠。于妊娠中、[[晚期]]始发现者，应协同[[内科]]医师积极治疗，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则应在病因治疗的同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善[[凝血机制]]，输新鲜血液，积极准备做好抗休克及纠正[[酸中毒]]等抢救工作。处理见有关章节。

对产后出血的处理，在止血的同时，应积极进行对失血性休克的处理，争取尽速改善患者的情况。应用[[抗生素]]控制感染。　　
==[[病因学]]==
可分为宫缩乏力。较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。

1.宫缩乏力胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，[[肌纤维]]收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的[[内皮]][[胶原纤维]]上的[[血小板]]大量聚集形成[[血栓]]，[[纤维蛋白]]沉积在血小板栓上，形成更大的[[血凝]]块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。

宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇[[衰竭]]；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度[[膨胀]]，如双胎、巨大胎儿、[[羊水过多]]，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并[[子宫肌瘤]]等，均可影响宫缩。

2.软产道裂伤为产后出血的另一重要原因。子宫收缩力过强，产程进展过快，[[胎儿过大]]，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其[[血肿]]可向上扩展至阔韧带内。

分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及[[阴道穹]]窿，上延可达子宫下段而致大量出血。

3.胎盘因素胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。

胎盘部分剥离及剥离后滞留可因宫缩乏力所致。胎盘嵌顿偶发生于使用催产素或麦角新碱后引起宫颈内口附近呈[[痉挛]]性收缩，形成狭窄环，把已完成剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，妨碍事宫缩而出血，这种狭窄环也可发生在粗暴按摩子宫时。[[膀胱]]过度充盈也可阻碍事胎盘排出而致出血增多。

胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称为胎盘粘连。部分粘连易引起出血。多次人工流产易致[[子宫内膜]]受损及发生[[子宫内膜炎]]。子宫内膜炎也可由于其他原因感染所致，子宫内膜炎可引起胎盘粘连。

胎盘植入是指胎盘[[绒毛]]因子宫[[蜕膜]]发育不良等原因而植入[[子宫肌层]]，临床上较少见。根据胎盘植入面积又可分为完全性与部分性两类。

胎盘残留较多见，可因过早牵拉[[脐带]]、过早用力揉挤子宫所致。胎盘残留可为部分胎盘小叶或副胎盘残留[[粘附]]于宫壁上，影响宫缩而出血，胎盘残留可包括胎膜部分残留。

4.凝血功能障碍为产后出血较少见的原因。如血液病（[[血小板减少症]]，白[[血症]]，[[凝血因子]]Ⅶ地、Ⅷ减少，[[再生障碍性贫血]]等）多在孕前业已存在，为妊娠禁忌证。重症[[肝炎]]、宫内[[死胎]]滞留过久、[[胎盘早剥]]、重度妊高征和[[羊水栓塞]]等，皆可影响凝血或致[[弥漫性血管内凝血]]，引起血凝障碍、产后流血血不凝，不易止血。　　
==临床表现==
产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过500ml，继发[[出血性休克]]及易于发生感染。随病因的不同，其临床表现亦有差异。

1.宫缩乏力多在分娩过程中已有宫缩乏力，延续至胎儿娩出后，但也有例外。出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离[[前阴]]道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。未能及时减少出血者，产妇可出血失血性休克表现；[[面色苍白]]、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，系因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及[[积血]]压出。

2.软产道裂伤出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及[[小动脉]]，血色较鲜红。

3.凝血功能障碍表现为血不凝，不易止血。

【预防】

做好产后出血的预防工作，可以大大降低其[[发病率]]。预防工作应贯穿在以下各个环节。

 妊娠期的预防

1.做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始[[产前检查]]监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。

2.对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄孕妇；③有子宫肌瘤剔除史；④[[生殖器]]发育不全或[[畸形]]；⑤妊高征；⑥合并[[糖尿病]]、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。

 分娩期的预防

1.第一产程密切观察产妇情况，注意水分及营养的补充，避免产妇[[过度疲劳]]，必要时可酌情肌注[[度冷丁]]，使产妇有休息机会。

2.重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度作会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要规范，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10U，并继以静脉滴注催产素，以[[增强子]]宫收缩，减少出血。

3.正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。

 产后期的预防

1.产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴[[伤口]]情况。每30分钟测量产妇的血压、脉搏、[[体温]]、[[呼吸]]。　2.督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。

3.协助早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。

4.对可能发生产后出血的高危产妇，注意保持静脉通畅，并做好产妇的保暖。

【护理】

1。采取积极有效的[[急救]]措施，医护人员必须密切配合，统一指挥，在确定病因的同时争分夺秒进行抢救。

2。协助产妇采取平卧位[[下肢]]略抬高，给氧气吸入、注意保暖、密切监测血压、脉搏、呼吸、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、[[指甲]]的颜色，四肢的温度及[[尿量]]，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

3。建立良好的静脉通路（可采取周围静脉留置注射两路输液，必要时腔静静脉插管），加快输液输血的速度，以维持足够的循血量。

4。置[[导尿管]]，保持尿管通畅，注意尿量及颜色。做好各种记录，特别是生命[[体征]]变化及出入量。

5。根据医嘱准确采集各种[[标本]]，及时送检。

6。根据产后出血的不同原因，给予不同的止血措施。

7。积极防治感染、保持环境清洁，室内通风30分钟，每天二次，定期消毒。保持床单的清洁干燥，经常更换卫生垫，每日用10%的威力碘[[棉球]]擦洗外阴二次保持会阴清洁，并用有效抗生素。

8。提供心理支持，产妇发生大出血之后虽然生命得以抢救，但由于大量失血，可出现严重的[[继发性]]垂体前叶血[[坏死]]，功能减退，出现各种[[激素]]水平下降的状态，称席汉[[综合症]]。产妇面临体力差、活动无耐力、生活自理有困难等问题。对上述情况应鼓励产妇说出自己感受，及时给产妇及家属提供心理安慰和帮助，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步啬活动量，促进身体早日[[康复]]。做好出院指导，嘱其出院后继续观察子宫复旧及[[恶露]]情况，并使其明确产后复查时间、目的、意义使其能按时接受检查，以核实其身心康复情况，解决哺乳问题，调整产后指导计划，使其恢复的更好。　　
==产后出血急救护理==

===1 紧急护理===

(1)发现[[阴道]]大量流血，取头低足高位，密切观察[[血压]]、[[脉搏]]。嘱产妇卧床休息，密切监测其生命体征、神志变化。观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量，及早发现休克的早期征兆。密切注意子宫复旧情况。

(2)及时吸氧[[补液]]。迅速建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。

(3)准确收集并测量出血量、颜色、气味及有无凝血块等。发生产后大出血时，准确收集测量出血量对积极纠正休克，减少产后出血的并发症，降低[[死亡率]]有重要意义。[[按摩]][[子宫底]]，轻轻挤出积留[[血块]]，注射宫缩剂。

(4)遵医嘱应用止血药或宫缩剂。

(5)在转院途中可在宫腔内填[[纱布]]，起止血作用，迅速转院处理。
===2 心理护理===
(1)耐心听取病人的叙述，给予心理支持。

(2)适当地告诉产妇有关的病情，增加产妇对病情的了解，增强其安全感。

(3)传授产妇一些[[放松疗法]]:参与照料[[婴儿]]、与婴儿沟通，听音乐等，分散其注意力。

(4)医护人员在为产妇诊疗护理过程中，以精湛的业务水平、强烈的责任心和同情心及良好的服务态度，赢得产妇及家属的信任感，增强其战胜[[疾病]]的信心。　　
===3 预防感染的护理===
(1)保持环境清洁，室内通风30min，每天2次，定期消毒。

(2)保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫，使滋生[[细菌]]的[[培养基]]减少。

(3)保持会阴清洁，1‰[[新洁尔灭]]抹洗会阴，每天2次。

(4)遵医嘱应用抗生素。　　
===4 一般护理===
(1)保证产妇充足睡眠，加强营养，给予[[高热]]量饮食，多食富含铁的食物，宜少量多餐。

(2)病情稳定后鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。

(3)早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。　　

[[分类:症状]]
{{症状查询专题}}
==参看==
*[[医疗康复/产后出血|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 产后出血]]
*[[急诊医学/产后出血|《急诊医学》- 产后出血]]
*[[家庭诊疗/产后出血|《默克家庭诊疗手册》- 产后出血]]
*[[妇产科学/产后出血|《妇产科学》- 产后出血]]
==健康问答网关于产后出血的相关提问==
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{{急救常识专题}}

@@ 第209行： / 第209行： @@
 *[[家庭诊疗/产后出血|《默克家庭诊疗手册》- 产后出血]]
 *[[妇产科学/产后出血|《妇产科学》- 产后出血]]
-==健康问答网关于产后出血的相关提问==
 {{急救常识专题}}

产后出血 - 版本历史

2014年4月15日 (二) 03:00 Floyd

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