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2014-01-26T15:29:57Z

以“【概述】心肌梗塞病变累及乳头肌可产生程度不等的二尖瓣关闭不全。冠状动脉粥样硬化性心脏病人经心导...”为内容创建页面

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【概述】

[[心肌梗塞]]病变累及[[乳头肌]]可产生程度不等的[[二尖瓣关闭不全]]。

[[冠状动脉粥样硬化性心脏病]]人经心[[导管]]检查约3％有二尖瓣关闭不全。[[冠心病]]引致的二尖瓣关闭不全可由急性或慢性乳头肌[[缺血]]所引起。心肌梗塞时，乳头肌可因急性[[缺血性坏死]]而在数小时内完全断裂。虽然[[腱索]]和瓣叶无异常病变，但相应部位的[[二尖瓣]]瓣叶丧失启闭功能，在发生梗塞后早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全。在[[急性心肌梗塞]]病例中，因乳头肌断裂而死于突然发生的重度二尖瓣关闭不全者约占0．4～5％。一部分病人心肌梗塞虽引起乳头肌缺血[[坏死]]，但未立即完全断裂，或因长期缺血，坏死的[[心肌]]组织逐渐被[[纤维]]组织所替代，乳头肌变薄、伸长，收缩功能减弱或丧失，在心肌[[栓塞]]后2个月以上才呈现二尖瓣关闭不全。

【[[病理]]说明】

前外与后内乳头肌的顶端各自发出腱索，连接于二尖瓣瓣叶边缘，每个乳头肌分别负责二尖瓣两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能。在心室收缩时拉紧二尖瓣防止瓣叶边缘向左[[心房]]翻转，产生关闭不全。前外乳头肌的血供来自左[[前降支]]的对角支和回旋支的边缘支，而后内乳头肌的血供则仅来自[[右冠状动脉]]的[[后降支]]，因此在冠心病人中后内乳头肌较之前外乳头肌更易发生缺血性病变。约80％的急性乳头肌断裂发生在后内乳头肌。心肌梗塞造成的乳头肌坏死断裂，由于急骤产生二尖瓣关闭不全，[[心室收缩]]时大量[[血液]]从左[[心室]]返流入[[左心房]]，[[左心室]]排[[血量]]减少，[[血压]]降低，严重者呈现[[休克]]，同时肺血管[[充血]]，出现[[肺水肿]]。

急性心肌梗塞仅引致乳头肌部分断裂者，虽然乳头肌受牵拉而伸长，心室收缩时一部分二尖瓣瓣叶脱垂入左心房，产生二尖瓣关闭不全，但程度较轻，返流量不多，对血流动力学的影响较小。有的病例心肌梗塞时缺血的乳头肌未断裂，逐渐被纤维[[疤痕]]组织所替代，收缩能力丧失，薄弱的乳头肌被拉长，虽然腱索与乳头肌仍保持连接，但因乳头肌功能失调，心室收缩时二尖瓣瓣叶仍可脱垂入左心房。然而[[二尖瓣返流]]量一般不太多，病程进展较慢，但可发展到呈现[[左心衰竭]]。这种情况在心肌梗塞后2个月以上因二尖瓣关闭不全而施行手术治疗的病例中较为常见。

乳头肌断裂或功能失调引致二尖瓣关闭不全的病例，常伴有心室游离壁心肌梗塞，梗塞的范围和受累的心肌厚度颇多差异，可为透壁梗塞或梗塞病变仅限于心内膜下区，严重者乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全可与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或[[室壁瘤]]合并存在。

【诊断说明】

乳头肌断裂可在急性心肌梗塞起病后数小时至2周内突然呈现[[急性肺水肿]]及／或[[低血压]]和休克[[症状]]。一般情况迅速恶化。[[心尖]]区可听到新近出现的收缩期杂音，[[传导]]到腋部。乳头肌部分断裂者杂音更易听到，心尖区常可听到第3[[心音]]，[[胸部X线检查]]显示肺水肿，但[[心脏]]和左心房增大不常见。右心Swan-Ganz漂浮导管检查，显示左心房压力升高，压力曲线呈高而尖的V波，但心室水平无左至右分流，可以排除心室间隔穿破。

切面[[超声心动图]]检查可显示二尖瓣瓣叶运动异常，心室收缩时前后两个瓣叶边缘未能对合；并可区别乳头肌断裂和乳头肌功能失调。前者心室收缩时，病变区腱索及部分二尖瓣瓣

叶翻转入左心房，前、后瓣叶未能对合，心室舒张时又随血流返入左心室，有时还可见到断裂的远段乳头肌附着于腱索，随同瓣叶上下翻动。乳头肌功能失调病例则显示乳头肌收缩功能减低，心室收缩时二尖瓣瓣叶边缘对合不良，心肌游离壁亦显示运动失常。

选择性[[左心室造影]]可明确诊断，判定二尖瓣关闭不全的轻重程度，了解左心室壁运动功能异常的部位和程度，查明有无室壁瘤并可排除心室间隔穿破。但对病情危重的病例宜采取慎重态度，不宜常规进行此项检查。

选择性[[冠状动脉造影术]]有助于确定需要同期施行[[冠状动脉]]分流[[移植术]]的部位。

慢性乳头肌缺血引致的二尖瓣关闭不全常在发生心肌梗塞后数月呈现二尖瓣关闭不全的症状和[[体征]]。病变早期症状可断续出现，然后二尖瓣关闭不全的程度逐渐加重。心室及左心房明显扩大，[[心脏功能]]减退并呈现[[心力衰竭]]。

【治疗说明】

乳头肌完全断裂病例未及时施行[[外科]]治疗者约75％于起病后24小时内死于休克和心力衰竭；部分断裂者预后较好，起病后1个月约50％的病例仍能生存，并逐渐演变为慢性缺血性二尖瓣关闭不全。冠心病人并有二尖瓣关闭不全者，5年[[生存率]]不及50％。

手术操作技术：乳头肌完全断裂产生急性二尖瓣关闭不全的病例，病情严重，需紧急施行外科治疗。经右心Swan-Ganz导管检查确定诊断后，应立即进行[[主动脉]]内气囊反搏，暂时改善或维持循环功能后，在[[体外循环]]结合[[低温]]下进行手术。前胸[[正中切口]]，纵向锯开[[胸骨]]，切开[[心包]]，显露心脏。与此同时，切取一段[[大隐静脉]]供作分流移植术。然后全身[[肝素化]]，于上、[[下腔静脉]]或[[右心房]]内插入引血导管，[[升主动脉]]内插入给血导管，开始体外循环，用冷[[生理盐水]]作心脏局部深降温，于升主动脉放置阻断钳，经升主动脉根部插入注射针，注入[[冷心脏停搏液]]。先作大[[隐静脉]]-冠状动脉分支[[端侧吻合术]]，然后经房间沟左心房切口，切除二尖瓣，替换以机械或[[生物瓣]]膜。由于二尖瓣瓣环组织脆弱，缝线应穿越足够的组织，牵拉缝线时操作应轻柔，以免组织撕裂，用衬垫小块织片作[[间断缝合]]，可增加持线牢度。完成[[二尖瓣替换术]]后，取除主动脉阻断钳，恢复冠循环血流，再部分钳夹主动脉壁，作大隐静脉-升主动脉[[吻合术]]。在[[瓣膜]]替换术之前先作远侧分流移植术[[吻合口]]，可避免因显露冠状动脉分支翻转心脏时，已放置在心脏内的人造瓣膜引起左心室梗塞区心肌破裂。

慢性缺血性二尖瓣关闭不合的手术操作方法取决于病变情况。先作冠状动脉分支大隐静脉吻合术，然后再处理二尖瓣，通常经房间沟左心房切口显露二尖瓣。瓣膜病变局限于后瓣叶者，可作[[二尖瓣成形术]]及／或瓣环缝缩术。病变位于前瓣叶范围较广泛者，则需行瓣膜替换术。合并室壁瘤及[[室间隔穿孔]]者，则经左心室切口切除室壁瘤，[[缝合]]心室间隔破口，切除病变的乳头肌和二尖瓣后，作瓣膜替换术。

手术疗效：手术[[死亡率]]与心肌梗塞的范围、左心室功能状态及手术时间有密切关系。发生心肌梗塞后1周内施行[[外科手术]]治疗者，手术死亡率为40％；2～3周后施行手术者，则降至30％以下。慢性缺血性二尖瓣关闭不全手术治疗的早期死亡率则为10～15％。影响手术死亡率的因素有心功能等级、左心室喷[[血分]]数、手术时年龄和是否并有室壁瘤等。术后3年生存率约为50～65％，多数病例在术后1年内死亡。

[[分类:疾病]]

二尖瓣闭锁不全 - 版本历史

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