2014年3月12日 (三) 14:51 Admin

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112.247.109.102：以“'''主动脉瓣狭窄'''（aortic stenosis），顾名思义是指主动脉瓣的狭窄，导致一系列临床症状。正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2...”为内容创建页面

2014-01-25T18:29:14Z

以“'''主动脉瓣狭窄'''（aortic stenosis），顾名思义是指主动脉瓣的狭窄，导致一系列临床症状。正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2...”为内容创建页面

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'''主动脉瓣狭窄'''（aortic stenosis），顾名思义是指主动脉瓣的狭窄，导致一系列临床症状。正常[[主动脉瓣]]口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄。若不经过手术治疗（瓣膜置换术最好），预后一般不是很好。手术治疗好，可取得很好疗效。

{{百科小图片|瓣膜异常.jpg|瓣膜异常}}
==[[病因学]]==
主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）可由[[风湿热]]的[[后遗症]]，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯[[风湿性主动脉瓣狭窄]]罕见，常常与[[主动脉瓣关闭不全]]及[[二尖瓣病]]变合并存在。[[病理]]变化为瓣膜交界处粘连和[[纤维化]]，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致[[钙质沉着]]和进一步狭窄。

[[先天性主动脉瓣狭窄]]可为单叶式，二叶式或三叶式。单叶式出生时即已存在狭窄，以后瓣口纤维化和钙化进行性加重，引起严重的左心室流出道梗阻，患儿多在一年内死亡。50%的先天性主动脉瓣狭窄为二叶式，30%为三叶式。此二种瓣叶[[畸形]]在儿童期瓣口可无明显狭窄，但异常的瓣叶结构由于涡流冲击发生退行性变，引起瓣叶增厚，钙化，僵硬，最终导致瓣口狭窄，还可合并关闭不全。主动脉根部收涡流冲击可出现狭窄后扩张（参见“[[先天性心脏血管病]]”章“[[主动脉口]]狭窄”节）。

老年性主动脉瓣钙化是一种退行性的改变，占老年病人的18%。瓣膜发生退行性变，纤维化和钙化，瓣叶融合。瓣口狭窄相对较轻，部分患者可伴有关闭不全。　　
==发病机理==
主动脉瓣狭窄后的主要病理生理改变是收缩期左心室阻力增加，使得左心室收缩力增强以提高跨瓣压力阶差，维持静息时正常的心排血量。如此逐渐引起左心室肥厚，导致左心室舒张期顺应性下降，舒张末期压力升高；虽然静息心排血量尚正常，但运动时心排血量增加不足。此后瓣口严重狭窄时，跨瓣压力阶差降低，左心房压，[[肺动脉压]]，肺毛细血管术嵌压及[[右心室]]压均可上升，心排血量减少。心排血量减少可引起心肌供氧不足，[[低血压]]和心律失常，脑供血不足可引起头昏，晕厥等[[脑缺氧]]的表现。左心室肥大，收缩力加强，明显增加心肌氧耗，进一步加重心肌缺血。　　
==临床表现==
===症状===
由于左心室[[代偿]]能力较大，即使存在较明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口面积小于1cm2才出现临床症状。

1.劳动力[[呼吸困难]]：此乃因左心室[[顺应性]]降低和左心室扩大，左心室[[舒张]]期末压力和左心房压力上升，引起肺[[毛细血管]]术嵌压增高和[[肺动脉高压]]所致。随着病程发展，日常活动即可出现[[呼吸困难]]，以及[[端坐呼吸]]，当有劳累，情绪激动，[[呼吸道感染]]等诱因时，可诱发[[急性肺水肿]]。

2.[[心绞痛]]：1/3的患者可有劳力性心绞痛，其机理可能为：肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加；心肌收缩使增加的室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支，使冠脉流量下降；左心室舒张期顺应性下降，舒张期末压力升高，增加冠脉灌注阻力，导致冠脉灌注减少，[[心内膜]]下心肌缺血尤著；瓣口严重狭窄，心排[[血量]]下降，平均[[动脉]]压降低，可致冠脉[[血流量]]减少。心绞痛多在夜间睡眠时及劳动后发生。可有[[咳嗽]]多为[[干咳]]；并发[[支气管炎]]或[[肺部感染]]时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫[[支气管]]亦可引起咳嗽。

3.劳力性[[晕厥]]：轻者为黑蒙，可为首发症状。多在体力活动中或其后立即发作。机理可能为：运动时外周[[血管]]阻力下降而心排血量不能相应增加；运动停止后回心血量减少，左心室充盈量及心排血量下降；运动使心肌缺血加重，导致心肌收缩力突然减弱，引起心排血量下降；运动时可出现各种[[心律失常]]，导致心排血量的突然减少。以上心排血量的突然降低，造成脑供血明显不足，即可发生晕厥。

4.[[胃肠道出血]]：见于严重主动脉瓣狭窄者，原因不明，部分可能是由于[[血管发育不良]]、血管畸形所致，较常见于老年[[主动脉瓣钙化]]。

5.[[血栓栓塞]] ：多见于老年钙化性主动脉瓣狭窄患者。[[栓塞]]可发生在[[脑血管]]，[[视网膜]]动脉，冠状动脉和[[肾动脉]]。

6.其他症状：主动脉瓣狭窄[[晚期]]可出现心排血量降低的各种表现：明显的疲乏，虚弱，周围性[[紫绀]]。亦可出现[[左心衰竭]]的表现：端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。严重肺动脉高压后[[右心衰竭]]：体[[静脉]][[高压]]，[[肝脏]]肿大，[[心房]]颤动，[[三尖瓣返流]]等。　　
===[[体征]]===
1.心脏[[听诊]] [[胸骨]]右缘第二肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，呈先递增后递减的菱形，第一[[心音]]后出现，收缩中期达到最响，以后渐减弱，主动脉瓣关闭（第二音）前终止；常伴有收缩期震颤。吸入[[亚硝酸异戊酯]]后杂音可增强。杂音向颈动脉及[[锁骨下动脉]][[传导]]，有时向胸骨下端或[[心尖]]区传导。通常杂音越长，越响，收缩高峰出现越尽，主动脉瓣狭窄越严重。但合并[[心力衰竭]]时，通过瓣口的[[血流速度]]减慢，杂音变轻而短促。可闻及收缩早期喷射音，尤其在先天性非钙化性主动脉瓣狭窄多见，[[瓣膜]]钙化僵硬后此音消失。瓣膜活动受限或钙化明显时，主动脉瓣第二心音减弱或消失，亦可出现第二心音逆分裂。常可在心尖区闻及第四心音，提示左心室肥厚和舒张期末压力升高。左心室扩大和[[衰竭]]时可听到第三心音（舒张期奔马律）。

2.其他体征脉搏平而弱，严重狭窄时由于心排血量减低，收缩压降低，脉压减小。老年病人常伴[[主动脉]]粥样硬化，故收缩压降低不明显。心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。心尖区可触及收缩期抬举样搏动，左侧卧位时可呈双重搏动，第一次为心房收缩以增加左室充盈，第二次为[[心室收缩]]，持续而有力。心底部，[[锁骨]]上凹和颈动脉可触到收缩期震颤。　　

==辅助检查==

===X线检查===
左心缘圆隆，心影不大。常见[[主动脉狭窄]]后扩张和[[主动脉钙化]]。在成年人主动脉瓣无钙化时，一般无严重主动脉瓣狭窄。心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左心房增大，[[肺动脉]]主干突出，[[肺静脉]]增宽以及肺[[瘀血]]的征象。　　
===[[心电图]]检查===
轻度主动脉瓣狭窄者心电图可正常。严重者心电图左心室肥厚与[[劳损]]。ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展。左心房增大的表现多见。主动脉瓣钙化严重时，可见左前分支阻滞和其它各种程度的房室或[[束支传导阻滞]]。　　
===[[超声心动图]]检查===
M型[[超声]]可见主动脉瓣变厚，活动幅度减小，开放幅度小于18mm，瓣叶[[反射光]]点增强提示瓣膜钙化。主动脉根部扩张，左心室后壁和[[室间隔]]对称性肥厚。二维超声心动图上可见主动脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，并能明确先天性瓣膜畸形。[[多普勒超声]]显示缓慢而渐减的血流通过主动脉瓣，并可计算最大跨瓣压力阶差。　　
===[[左心导管检查]]===
可直接测定左心房，左心室和主动脉的压力。左心室收缩压增高，主动脉收缩压降低，随着主动脉瓣狭窄病情加重，此压力阶差增大。左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。在下列情况时应考虑施行：年轻的先天性主动脉瓣狭窄患者，虽无症状但需了解左心室流出道梗阻程度；疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因者；欲区别主动脉瓣狭窄是否合并存在[[冠状动脉病]]变者，应同时行冠脉造影；多瓣膜病变手术治疗前。　　
==鉴别诊断==
发现心底部主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，即可诊断主动脉瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。临床上主动脉瓣狭窄应与下列情况的主动脉瓣区收缩期杂音鉴别：　　
===[[肥厚梗阻型心肌病]]===
亦称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（IHSS），胸骨左缘第四肋间可闻及收缩期杂音，收缩期喀喇音罕见，主动脉区第二心音正常。超声心动图显示左心室壁不对称性肥厚，室间隔增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左心室流出道变窄，可伴有二尖瓣前瓣叶向交移位而引起[[二尖瓣返流]]。　　
===[[主动脉扩张]]===
见于各种原因如[[高血压]]，[[梅毒]]所致的主动脉扩张。可在胸骨右缘第二肋间闻及短促的收缩期杂音，主动脉区第二心音正常或亢进，无第二心音分裂。超声心动图可明确诊断。　　
===[[肺动脉瓣狭窄]]===
可于胸骨左缘第二肋间隔及粗糙响亮的收缩期杂音，常伴收缩期喀喇音，[[肺动脉瓣]]区第二心音减弱并分裂，主动脉瓣区第二心音正常，右心室肥厚增大，肺动脉主干呈狭窄后扩张。　　
===[[三尖瓣关闭不全]]===
胸骨左缘下端闻及高调的全收缩期杂音，吸气时回心血量增加可使杂音增强，[[呼气]]时减弱。[[颈静脉]]搏动，肝脏肿大。[[右心房]]和右心室明显扩大。超声心动图可证实诊断。　　
===[[二尖瓣关闭不全]]===
心尖区全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；吸入亚硝酸异戊酯后杂音减弱。第一心音减弱，主动脉瓣第二心音正常，主动脉瓣无钙化。　
==[[并发症]]==
（一）[[充血性心力衰竭]]50%～70%的患者死于充血性心力衰竭。

（二）栓塞多见于钙化性主动脉瓣狭窄。以[[脑栓塞]]最常见，亦可发生于视网膜，四肢，肠，肾和脾等脏器。

（三）[[亚急性感染性心内膜炎]]可见于二叶式主动脉瓣狭窄。　　
==治疗==
（一）[[内科]]治疗：适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防[[感染性心内膜炎]]，定期随访和复查超声心动图。[[洋地黄类]]药物可用于心力衰竭患者，使用[[利尿剂]]时应注意防止容量不足；砂[[酸酯]]类可缓解心绞痛症状。

（二）手术治疗：治疗的关键是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：

①经皮[[穿刺]]主动脉瓣[[球囊]]分离术：能即刻减小跨瓣[[压差]]，增加心排血量和改善症状。[[适应症]]为：儿童和青年的先天性主动脉瓣狭窄；不能耐受手术者；重度狭窄危及生命；明显狭窄伴严重左[[心功能不全]]的手术前过渡。

②直视下主动脉瓣交界分离术：可有效改善血流动力学，手术[[死亡率]]低于2%，但10～20年后可继发瓣膜钙化和再狭窄，需再次手术。适用于儿童和青少年先天性主动脉瓣狭窄且无钙化的患者，已出现症状；或虽无症状但左心室流出道狭窄明显；心排血量正常但最大收缩压力阶差超过6.7kPa(50mmHg）；或瓣口面积小于1.0cm2。

③[[人工瓣膜]]替换术：指征为：重度主动脉瓣狭窄；钙化性主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。在出现临床症状前施行手术远期疗效较好，手术死亡率较低。即使出现临床症状如心绞痛，晕厥或左心室功能失代偿，亦应尽早施行人工瓣膜替换术。虽然手术危险相对较高，但症状改善和远期效果均比非手术治疗好。明显主动脉瓣狭窄合并冠状动脉病变时，宜同时施行主动脉瓣人工瓣膜替换术和冠状动脉旁路[[移植术]]。
　　
===瓣膜置换术后抗凝治疗===
1.机械瓣置换术后需终生抗凝，生物瓣置换术后需抗凝6月；抗凝治疗一般使用口服的华法林。

2.目前常见的[[华法林]]分为进口和国产（中国）剂型，进口剂型每片剂量为3mg，国产机型通常每片2.5 mg。

3.抗凝治疗期间，需定期复查凝血酶原时间，检查结果会给出国际标准化比值（INR），根据国际标准化比值调整华法林剂量。

4.服用[[华法林]]期间，不要大量进食富含维生素K的食物或药物，富含[[维生素K]]的食物的包括韭菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、动物[[肝脏]]；富含维生素K的药物包括复合维生素、部分补血药物（应用需向医生咨询）。

5.生活中避免磕碰等损伤，如发现[[鼻出血]]、[[刷牙出血]]、磕碰后皮肤大面积青紫，应及时到当地医院就诊，及时复查凝血功能，以免药物过量。并告知医生自己因瓣膜置换服用华法林钠，以免耽误病情。如需要进行其他手术，也要告知医生自己因心脏瓣膜置换手术在服用华法林钠。

6.若您需要服用其它药物，请详细阅读药物说明书，了解对华法林有无影响。

==预防==
主动脉瓣狭窄应该如何预防？预后主动脉瓣狭窄的患者可多年无症状,但大部分患者的狭窄呈进行性加重,一旦出现症状,则提示病情恶化,预后不良。据统计,患者出现症状后的平均寿命仅3年左右。人工瓣膜置换术可明显延长患者的生存时间。

主动脉瓣狭窄的程度可随年龄的增加而增加，儿童或青年时期的轻度狭窄，到成年或老年期可发展成严重的狭窄，故对暂无症状者应每隔半年至一年定期随访检查。出现症状时须及时就医并进行有效治疗。该病有发生感染性心内膜炎的危险，在拔牙等手术前后应适当应用[[抗菌素]]预防[[感染]]，一旦感染应积极治疗。平时应适当控制水、盐摄入量及活动量，以防诱发或加重[[心衰]]。严重狭窄者一旦出现心绞痛、晕厥及左心衰则寿限仅为2-4年，故应及时手术。当进行性心脏增大时，也应及时手术。

==预后==
本病可多年没有症状，无症状的患者猝死率很低。但大部分患者的狭窄进行性加重，一旦出现症状，病情恶化，除非手术，否则预后都不是很好。从出现症状开始计算，平均生存期在心衰者为2年，晕厥患者3年，[[心绞痛]]患者5年，死因为[[左心衰]]（70%）、[[猝死]]（15%）、[[感染性心内膜炎]]（5%）。[[人工瓣膜置换术]]后患者预后明显改善，手术存货的生活质量和远期存活率，但比内科治疗要好得多。所以，手术非常重要。
[[分类:疾病]]
==参看==
*[[心脏病学/主动脉瓣狭窄|《心脏病学》- 主动脉瓣狭窄]]
*[[家庭诊疗/主动脉瓣狭窄|《默克家庭诊疗手册》- 主动脉瓣狭窄]]
*[[病理学/主动脉瓣狭窄|《病理学》- 主动脉瓣狭窄]]
*[[人工瓣膜置换术]]
*[[主动脉瓣关闭不全]]
*[[呼吸困难]]
*[[胸痛]]
*[[心绞痛]]
*[[感染性心内膜炎]]
*[[猝死]]
*[[心力衰竭]]
*[[心律失常]]
==参考==
八年制内科学教材.2010
==健康问答网关于主动脉瓣狭窄的相关提问==
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	==参考==		==参考==
	八年制内科学教材.2010		八年制内科学教材.2010
−	~~==健康问答网关于主动脉瓣狭窄的相关提问==~~
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主动脉瓣狭窄 - 版本历史

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