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2014-02-06T09:32:18Z

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顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的[[肺系]]时行[[疾病]]，临床以阵发性[[痉挛]][[咳嗽]]，咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”；因其具有[[传染性]]，故又称“天哮呛”、“疫咳”。

顿咳好发于冬春季节，以5岁以下小儿最易发病，年龄愈小，则病情大多愈重，10岁以上则较少罹患。病程愈长，对小儿身体健康影响愈大，若不及时治疗，可持续2-3个月以上。典型的顿咳与西医学[[百日咳]]相符。近年来，由于广泛开展[[百日咳菌苗]][[预防接种]]，百日咳[[发病率]]已大为下降。但百日咳[[综合征]]及部分[[支气管炎]]出现顿咳证候者，同样可按本病[[辨证]]施治。

本病在古代医籍中有不少类似记载，如《[[素问]].咳论》已有有关[[症状]]描述：“久咳不已，[[三焦]]受之。……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿[[气逆]]也”。明.秦景明《幼科金针.天哮》记载：“夫天哮者，……盖因时行传染，极难奏效。其症咳起连连，而[[呕吐]]涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”更确切地描述了本[[病症]]状表现，并指出本病的传染性。在[[中医学]]的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料，至今仍有重要的临床意义。

［病因[[病机]]］

本病由[[外感]]时行邪毒侵入肺系，夹痰交结气道，导致[[肺失肃降]]，为其主要病因病机。

小儿时期肺常不足，易感时行[[外邪]]，年龄愈小，肺更娇弱，感邪机会愈多。病之初期，时行邪毒从口鼻而入，侵袭[[肺卫]]，肺卫失宣，[[肺气上逆]]，而出现形似[[普通感冒]]咳嗽症状，且有[[寒热]]之不同。继而疫邪化火，痰火胶结，[[气道阻塞]]，[[肺失清肃]]，气逆上冲，而咳嗽加剧，以致[[痉咳]]阵作，痰随气升，待痰涎吐出后，气道稍得通畅，咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺，日久必殃及它脏。犯胃则[[胃气上逆]]而致呕吐；犯肝则[[肝气横逆]]而见两胁作痛；[[心火上炎]]则舌下生疮，咳则引动[[舌本]]；肺与大肠相表里，又为水之上源，[[肺气]]宣降失司，[[大肠]]、[[膀胱]]随之失约，故痉咳则二便失禁；若气火上炎，[[肺火]]旺盛，引动心肝之火，损伤[[经络]]血脉，则[[咯血]]、[[衄血]]；肝络损伤，可见目睛[[出血]]，[[眼眶]][[瘀血]]等。病至后期，[[邪气]]渐退，[[正气]]耗损，肺脾亏虚，多见[[气阴不足证]]候。

年幼或体弱小儿体禀不足，正气亏虚，不耐邪毒痰热之侵，在病之极期可导致邪热内陷的[[变证]]。若痰热壅盛，闭阻于肺，可并发[[咳喘]]气促之[[肺炎]]喘嗽；若痰热内陷心肝，则可致[[昏迷]]、[[抽搐]]之变证。

［[[临床诊断]]］

一、诊断要点

1．根据流行病学资料，未[[接种]]百日咳[[疫苗]]，有百日咳[[接触史]]。

2．[[临床表现]]

（1）初咳期从起病至发生痉咳，约7-10天。病情类似[[感冒]]，可有[[发热]]、咳嗽、[[流涕]]及[[喷嚏]]等。2-3天后热退，[[鼻塞]]流涕渐减，而咳嗽日渐加重，由声咳渐转阵发性连续咳嗽，夜间为重。

（2）[[痉咳期]]持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽，咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复，患儿表情痛苦，颜面红紫，涕泪交加，舌向外伸，舌下破溃，最后咳出大量[[粘痰]]并吐出胃内容物，咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重，每因情绪激动、进食等因素而诱发。[[新生儿]]和[[婴儿]]常无典型痉咳，而表现为[[窒息]]发作，抽痉，面唇青紫等危症。

（3）恢复期痉咳消失至咳嗽止，约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现：痉挛性咳嗽，及面目浮肿、目睛出血、[[舌系带]][[溃疡]]。对于发病初期感冒症状逐渐减轻，而咳嗽反增，日轻夜重者，应高度怀疑本病。

3．[[实验室检查]]

（1）血象：初咳期及痉咳期[[白细胞]]总数可高达（20—40）×10的9次除以L，[[淋巴细胞]]占0．6-0．7。

（2）[[细菌培养]]：[[鼻咽]]拭子培养法和咳碟法作细菌培养，有百日咳嗜血杆菌生长。

（3）[[血清学检查]]：用[[酶联免疫吸附试验]]检查[[血清]]中特异性lgM[[抗体]]，可用于早期诊断。

[[补体结合试验]]用于回顾性诊断。

二、鉴别诊断

其他[[细菌]]及[[病毒感染]]可引起百日咳综合征。[[副百日咳]][[杆菌]]及[[腺病毒]]、[[呼吸道]]合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽，主要依靠[[病原体]]分离或血清学检查进行鉴别。

［[[辨证论治]]］

一、辨证要点

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻，性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫，属[[表证]]，咳嗽痰白者为[[风寒]]；咳嗽痰黄者为[[风热]]。痉咳期邪郁[[肺经]]，属里证，痉咳痰稀为痰[[湿阻]]肺；痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤，多[[虚证]]，呛[[咳痰]]少粘稠为肺阴不足；咳而无力，痰液稀薄为肺脾气虚。

二、治疗原则

本病主要病机为痰气交阻，肺气上逆，故其治法重在[[化痰]][[清火]]、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒[[宣肺]]、[[疏风清热]]宜肺为治法；痉咳期以化痰[[降气]]、泻肺[[清热]]为治法；恢复期以[[养阴]][[润肺]]、[[益气健脾]]为治法。本病主证虽呛咳不已，但不可妄用止涩之药，以防留邪为患。痉咳期不可早用[[滋阴]]润肺之品，以防痰火不清，病程迁延难愈。

三、分证[[论治]]

1．邪犯肺卫

证候：鼻塞流涕，咳嗽阵作，咳声高亢，2-3天后咳嗽日渐加剧，日轻夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，[[苔薄白]]或薄黄，[[脉浮]]。此证见于初咳期，为时约1周左右。

分析：邪犯肺卫，肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵，郁于肺卫，肺气不宜，故鼻塞流涕，咳嗽阵作。2-3天后邪气内侵肺络，与痰浊郁结气道，肺气不利，上逆而咳，故见咳嗽日渐加剧；痰属阴邪，夜归阴分，故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别，夹风寒者，则痰稀白，苔薄白；夹风热者，则痰稠不易咯出，苔薄黄。邪在卫表，故脉浮。

治法：[[疏风]][[祛邪]]，宣肺[[止咳]]。

方药：[[三拗汤]]加味。常用药：[[麻黄]][[辛温解表]]，宣肺止咳，[[杏仁]]降气化痰止咳，[[甘草]]佐麻黄，以辛甘助[[发散]]肺卫之邪。[[偏风]]寒者，加[[苏叶]]、百部、[[陈皮]]辛温发散，[[理气]]化痰；[[痰多]]色白者，加[[半夏]]、[[胆星]]、[[枳壳]][[燥湿化痰]]，理气止咳；偏风热者，加[[桑叶]]、[[黄芩]]、[[生石膏]]清热宣肺，化痰止咳；痰黄而粘稠者，加[[葶苈子]]、[[鲜竹沥]]、[[黛蛤散]]清化痰热。

2．痰火阻肺

证候：以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续，日轻夜重，咳后伴有深吸气样鸡鸣声，吐出痰涎及食物后，痉咳得以暂时缓解。有些[[外因]]，如进食，用力活动，闻刺激性气味，或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5-6次，重症多达40—50次。伴有目睛红赤，两胁作痛，舌系带溃疡。[[舌红]]，苔薄黄，[[脉数]]。此期为痉咳期，从发病第2周开始，病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证：如咳嗽[[无力]]，痰鸣[[鼻煽]]，[[憋气]]窒息，面唇青紫的痰热闭肺证；或神识昏糊，四肢抽搐，口[[吐涎沫]]的[[邪陷心肝证]]。

分析：邪郁化火，阻塞肺气。时邪郁而化火，[[火热]]熏肺，炼液为痰，阻塞气道，肺气失肃，痰气交阻，气火上逆，故痉咳频作。痉咳后骤然吸气，大量气体激动[[声门]]而发声，故咳后伴深吸气样鸡鸣声；痰涎咯出，气道暂得以通畅，故咳嗽暂得以缓解；邪痰阻肺，肺气上逆，胃失和降，故呕吐食物。某些外因，如进食、活动过度或闻刺激性气味，可使肺气失畅，宣肃失常，引动邪痰，而使痉咳发作；情绪激动，肝失疏泄，[[肝气]]犯肺，亦可使痉咳加重。[[肺病]]及肝，[[肝火]]随之上逆，故目睛出血；肝气横逆则[[胁痛]]呕吐；肺病及心，心火上炎，故舌系带溃疡。舌红，苔黄，脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱，痰热犯肺，气道壅阻；肺气郁闭，故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽；痰堵气道，[[呼吸]]不利，[[气滞血瘀]]，故见憋气、窒息、[[紫绀]]。如邪热过盛，内陷[[厥阴]]，痰热蒙心，[[肝风内动]]，则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法：泻肺清热，涤痰[[镇咳]]。

方药：[[桑白皮]]汤合[[葶苈大枣泻肺汤]]加减。常用药：桑白皮、黄芩、[[浙贝母]]清泄肺热，化痰止咳，葶苈子、[[苏子]]、杏仁、半夏[[降逆化痰]]止咳，[[黄连]]、[[山栀]][[泻火]]泄热。

痉咳频作者，加[[僵蚕]]、[[蜈蚣]][[解痉]]镇咳；呕吐频频，影响进食者，加[[代赭石]]、[[枇杷叶]]、[[紫石英]]镇逆降气；两目红赤者，加[[龙胆草]]清泄肝火；胁痛者，加[[柴胡]]、[[郁金]]、[[桃仁]][[疏肝]][[活血]]；[[咳血]]、衄血者加[[白茅根]]、[[侧柏叶]]、[[三七]][[凉血止血]]；呛咳少痰，[[舌红少苔]]者，加[[沙参]]、[[麦冬]][[润肺止咳]]。

邪盛正虚，发生变证时，则随证论治。痰热闭肺证，治宜开肺清热、涤痰[[定喘]]，选用[[麻杏石甘汤]]加味，窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧；邪陷心肝证，治宜泻火化痰，[[熄风]]开窍，选用[[牛黄清心丸]]、[[羚角钩藤汤]]等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

3．气阴耗伤

证候：痉咳缓解，仍有[[干咳]]无痰，或痰少而稠，声音嘶哑，伴低热，午后颧红、烦躁，[[夜寐不宁]]，[[盗汗]]，舌红，苔少或无苔，[[脉细数]]。或表现为：咳声无力，痰白清稀，神倦[[乏力]]，[[气短懒言]]，[[纳差]]食少，[[自汗]]或盗汗，大便不实，[[舌淡]]，苔薄白，脉细弱。

分析：邪退正虚，气阴耗伤。肺阴亏损者，多由痉咳期邪热痰火熏肺，肺之阴津耗伤，[[阴虚]]则肺燥，咽喉失于[[津液]]濡养，故[[干咳少痰]]，声音嘶哑；阴虚则[[内热]]，故午后颧红，盗汗；[[阴虚火旺]]，虚火扰心，故烦躁，夜寐不宁；舌红，苔少，脉细数，为肺阴不足之象。肺气不足者，多由[[脾气]]素虚，痰浊阻肺，痉咳日久，耗散正气，导致[[肺脾两虚]]。肺气亏虚，气不布津，停聚成痰，故咳嗽无力，痰白清稀；肺气不足，营虚卫弱，津液不固，故自汗盗汗；脾气亏虚，运化无权，故神倦乏力，纳差食少，大便不实；舌淡，苔薄白，脉细弱为脾肺气虚之象。

治法：养阴润肺，益气健脾。

方药：[[沙参麦冬汤]]，[[人参五味子]]汤加减。

沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药：沙参、麦冬、[[玉竹]]、桑叶、[[天花粉]]、[[生甘草]][[养肺]]润肺，[[生津润燥]]。咳嗽时作，加[[桔梗]]、杏仁清肃肺气，化痰止咳；干咳无痰，加[[百合]]、[[款冬花]]、[[生地]]润肺止咳；盗汗甚者，加[[地骨皮]]；[[浮小麦]]、[[牡蛎]]清热[[敛汗]]；声音嘶哑者，加[[木蝴蝶]]、[[胖大海]]、[[凤凰衣]][[清咽]]开音；[[大便干结]]者，加[[麻仁]]、[[全瓜蒌]]润燥[[通便]]。

人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药：[[党参]]、[[茯苓]]、[[白术]]、甘草、[[生姜]]、红枣[[补中益气]]，[[健脾]][[养胃]]；[[五味子]]收敛肺气，[[纳气]][[益肾]]；麦冬甘润养肺。[[咳嗽痰多]]者，力口[[川贝母]]、款冬花、[[紫菀]]化痰止咳；不思饮食者，加[[砂仁]]、[[神曲]]、[[鸡内金]]助运[[开胃]]。

［其他[[疗法]]］

一、[[中成药]]剂

1．鹭鸶[[咳丸]]每次丸，1日—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。

2．冬膏每次-log，1日2次。用于恢复期肺阴不足证。

二、单方验方

1．[[胆汁]]疗法新鲜[[鸡胆]]汁，加白糖适量，调成糊状，蒸熟服。每日每岁／2只，最多不超过3只，分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。

2．[[大蒜]]疗法紫皮大蒜制成50％[[糖浆]]。5岁以内每次-lOmL，5岁以上每次—20mL，每日3次，连服7日。用于痉咳期。

3．蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g，每日3次，蜜水调服。用于痉咳期。

4．百部、[[白前]]各log，白梨（清水洗净，连皮切碎）1个。同煮，加少量白糖，去渣饮汤，1日—3次，连服5-6天。用于痉咳期。

三、针灸疗法

1．刺[[四缝]]常规[[消毒]]后[[点刺]]出粘液，左右手交替，治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。

2．主穴取[[合谷]]、[[尺泽]]、[[肺俞]]，配穴取[[曲池]]、[[丰隆]]、[[内关]]。泻法，不留针，1日1次，5次为1疗程。用于痉咳期。

四、[[推拿]]疗法

逆运／＼卦10分钟，退[[六腑]]10分钟，推[[脾经]]5分钟，揉小[[横纹]]10分钟。1日1次，10次为1疗程。用于痉咳期。

［预防护理］

一、预防

按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿，及时[[隔离]]4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周，并服[[中药]]预防，如[[鱼腥草]]或[[鹅不食草]]，任选一种，15-20g，水煎，连服5天。

二、护理

患儿居室空气新鲜，但又要防止受凉，避免烟尘、异味刺激，诱发痉咳。患儿要注意休息，保证充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易[[消化]]，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人[[气管]]，避免引起窒息。

［文献摘要］

《[[诸病源候论]]，咳嗽候》：“[[肺咳]]，咳而引颈项而唾涎沫是也。……厥阴咳，咳而引舌本是也。”

《本草纲目拾遗.禽部》：“治肾咳，俗呼顿咳，从小腹下逆上而咳，连咳数十声，少住又作，甚则咳发必呕，牵掣两胁，涕泪皆出，连月不愈者，用[[鸬鹚涎]]，滚水冲服，下咽即止。”。

《幼科七种大全.治验顿嗽》：“顿咳一症，古无是名，由《金镜录》捷法歌中，有连声顿咳，粘痰至之一语。俗从而呼为顿咳，其嗽亦能传染，感之则发作无时，[[面赤]][[腰曲]]，涕泪交流，每顿嗽至百声，必咳出大痰乃住，或所食乳食，尽皆吐出乃止。咳之至久，面目浮肿，或目如拳伤，或咯血，或[[鼻衄]]，时医到此，束手无策。遂以为此症最难速愈，必待百日后可痊。”

《医学真传.咳嗽》：“咳嗽俗名曰呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者，一气连呛二三十声，少者十数声，呛则头倾[[胸曲]]，甚则手足拘挛，痰从口入，涕泣相随，从膺胸而下应于[[少腹]]。大人患之，如同[[哮喘]]，小儿患之，谓之时行顿呛。……不与之药，亦不丧身。若人过爱其子，频频服药，医者但治其气不治其血，但理其肺不理其肝，顿呛未已，又增它病。”

［现代研究］

陈庚玲．中药治疗百日咳162例．陕西中医1988；9（8）：342

中药治疗组162例，根据年龄大小，用地龙2-6g，[[全蝎]]0．3-1g，百部、僵蚕各3-6g，[[蝉蜕]]3-4g，甘草3So每日煎服1剂，连服7-10天。少数合并[[肺部感染]]者用[[抗生素]]治疗。结果：痊愈157例，好转5例；对照组147例用[[西药]]治疗，痊愈74例，好转36例，无效37例。治疗组多于服药2-3剂后痉咳明显减轻或消失，未发现任何[[毒副作用]]。对照组有效者7天后才见效，无效者改用中药治疗后均于2-7天内痊愈。

姜润林．解痉止咳汤治疗百日咳124例．北京中医1990；（3）：15

本组124例用解痉止咳汤：紫菀、百部、杏仁、半夏各log，代赭石（先煎）30g，[[橘红]]6g，蜈蚣、甘草各3g。痰多气逆加葶苈子、制枇杷叶各log；痰粘咳吐不爽加麦冬log，制胆星6g；目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g，侧柏叶log。&lt;3岁用量酌减，疗程10天。西药组112例用[[红霉素]]或[[氯霉素]]25-50me／ks／日口服，[[胃肠道]]反应严重或口服难度大者，用[[庆大霉素]]3-6mg／kg／日或[[链霉素]]15-30mg／kg／日肌注，佐以[[镇静]][[止咳祛痰]]剂，疗程同上。结果：本组与西药组分别痊愈102、47例，好转13、”例，总有效率92．7％、66．1％。两组比较有显著差异（P&lt;0．05），两组平均治疗时间4．4日、7．7日（P&lt;0．01）。

顾为政．越婢加半夏汤治疗百日咳50例．江苏[[中医]]1995；16（1）：15

本方含麻黄2-5g，生石膏15-30g，[[制半夏]]5-8g，甘草、生姜各5g，[[大枣]]5枚，痰粘稠或色黄加黄芩、[[赤芍]]、鲜竹沥（冲服），咳嗽甚加[[前胡]]、杏仁、僵蚕。日1-2剂，水煎服。结果：治愈43例（86％），好转4例，无效3例，总有效率94％。
==参看==
*[[顿咳]]
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