2014年4月15日 (二) 02:25 Floyd

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以“上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合...”为内容创建页面

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[[上消化道出血]]是指屈氏[[韧带]]以上的[[消化道]]，包括[[食管]]、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的[[出血]]，[[胃空肠吻合术]]后的[[空肠]]病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环[[血容量]]的20％，其临床主要表现为[[呕血]]和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性[[周围循环衰竭]]。这是常见的急症，[[病死率]]高达8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、选择性[[腹腔动脉造影]]和[[放射性核素]],99m锝（99mTc）[[腹部]]扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。　　
==病因==
上消化道出血的病因很多，常见为[[消化性溃疡]]，急性胃[[黏膜]]病变，食管[[胃底静脉曲张]]以及[[胃癌]]　　
==[[临床表现]]==
1.呕血和（或）黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在[[幽门]]以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度快慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出[[血量]]大、速度快的幽门以下的病变可因[[血液]][[反流]]入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈现红色或[[血块]]提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即偶出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成[[正铁血红素]]所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因[[血红蛋白]]中铁与肠内[[硫化物]]作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与[[下消化道出血]]鉴别；反之，空肠、[[回肠]]的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。

2.出血量400ml以内可无[[症状]]，出血量中等可引起[[贫血]]或进行性贫血、[[头晕]]软弱无力，突然起立可产生[[晕厥]]、[[口渴]]，肢体冷感及[[血压]]偏低等。大量出血达全身血量30－50％（约1500－2500ml）即可产生[[休克]]，表现为[[烦躁不安]]或[[神志不清]]、[[面色苍白]]，四肢湿冷、[[口唇发绀]]、[[呼吸困难]]、血压下降至测不到，脉[[压差]]缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等，若处理不当，可导致死亡;

3.[[氮质血症]];

4.中度或大量出血病例，于24小时内[[发热]]，多在38．5度以下，持续数日至一周不等;

5.[[体征]]：[[消瘦]]，左锁骨上凹[[淋巴结肿大]]、[[上腹]]包块者多见于胃癌；[[蜘蛛痣]]、[[脾大]]、[[腹水]]者多见于[[门脉高压]][[胃底]][[食管静脉曲张]]破裂；[[黄疸]]、[[胆囊]]肿大、剧烈[[上腹痛]]，呕血呈条状血块，提示肝外型[[胆道出血]]；[[皮肤粘膜]]出血提示有全身性[[疾病]]，如皮肤粘膜尤其颜面、[[上肢]][[皮肤]]及[[口腔]]、鼻咽部粘膜有毛细[[血管扩张]]和[[毛细血管瘤]]，见于[[遗传性出血性毛细血管扩张症]]。　　
==诊断依据==
1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、[[肝硬化]]、[[慢性胃炎]]及应激性病变等;

2.呕血和（或）黑便;

3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;

4.发热;

5.氮质血症;

6.急诊内镜可发现出[[血源]]。　　
==治疗原则==
1.积极控制出血;

2.治疗原发病;

3.必要时[[输血]]及手术治疗。　　
==辅助检查==
1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“A”为主，尤其及早进行急诊内镜检查;

2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。　　
==疗效评价==
1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、[[大便潜血]]阴性;

2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;

3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。　　
==上消化道出血护理==
按[[内科]]及本系统疾病的一般护理常规。　　
===病情观察===
1．观察血压、[[体温]]、脉搏、[[呼吸]]的变化。

2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压[[监护仪]]进行监测。

3．观察神志、末梢循环、[[尿量]]、呕血及[[便血]]的色、质、量。

4．有头晕、[[心悸]]、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。　　
===对症护理===
（一）出血期护理

1．绝对卧床休息至出血停止。

2．烦躁者给予[[镇静剂]]，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5．迅速建立[[静脉]]通路，尽快补充血容量，用5％[[葡萄糖]][[生理盐水]]或[[血浆代用品]]，大量出

血时应及时配血、备血，准备双气囊三[[腔管]]备用。

6．注意保暖。

（二）呕血护理

1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

2．行[[胃管]]冲洗时，应观察有无新的出血。　　
===一般护理===
1．口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口

腔清洁、无味。

2．便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生[[湿疹]]和[[褥疮]]。

3．饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；

出血后3d未解大便患者，慎用[[泻药]]。

4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

5．使用特殊药物，如[[施他宁]]、[[垂体后叶素]]时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现[[腹痛]]、腹

泻、[[心律失常]]等[[副作用]]时，应及时报告医师处理。　　
===健康指导===
1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3．适当的体育锻炼、增强体质。

4．禁烟、浓茶、[[咖啡]]等对胃有刺激的食物。

5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6．对一些可诱发或加重[[溃疡]][[病症]]状，甚至引起[[并发症]]的药物应忌用如水杨酸类、[[利血平]]、[[保泰松]]等。　　
==预防常识：==
引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对[[血管]]性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注[[止血]]药物或[[栓塞]]剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。

一般治疗

大出血宜取平卧位并将[[下肢]]抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起[[窒息]]，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对[[肝病]]患者忌用[[吗啡]]、[[巴比妥]]类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中[[心静脉]]压测定和[[心电图]]监护。

　补充血容量

当血红蛋白低于90g/L，[[收缩压]]低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发[[肝性脑病]]。开始输液应快，但老年人及[[心功能不全]]者输血输液不宜过多过快，否则可导致[[肺水肿]]，最好进行中心静脉压监测。如血源困难可给[[右旋糖酐]]或其它血浆代用品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免抑制[[网状内皮系统]]，加重[[出血倾向]]。

　止血措施

一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑[[外科手术]]。

1. 药物治疗

① 近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是[[质子泵]][[抑制剂]][[奥美拉唑]]，每日mg～80mg静注或静滴。常用H2[[受体]][[拮抗剂]][[西米替丁]]每日～4次，每次mg静滴，或[[雷尼替丁]]每日～4次，每次mg静滴，或雷尼替丁每日～4次，每次mg静滴。上述三种药物用药3～5日血止后皆改为口服。对消化性溃疡和[[糜烂性胃炎]]出血，可用[[去甲肾上腺素]]8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用[[凝血酶]]，经[[纤维]]内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000u～20000u，1～6小时可重复。凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。

② 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，以往主张小剂量用药，垂体后叶素20u溶于5％葡萄糖200ml中，于20分内缓慢静滴，必要时每3～4小时可重复应用，但每日不超过3次为宜。近年来有采用大剂量，但如浓度过大、滴速过快，可使全身[[小动脉]]和平滑肌收缩，副作用较多，可出现面色苍白、[[恶心]]、[[呕吐]]、[[排便]]及[[肠绞痛]]等症状，并可引起[[高血压]]、心率失常、[[心绞痛]]甚至[[心肌梗死]]，因此患[[高血压病]]、[[冠心病]]或孕妇不宜使用。有主张同时舌下含[[硝酸甘油]]或[[硝酸异山梨醇酯]]。

80年代以来有采用[[生长抑素]]，可减少[[内脏]][[血流量]]30％～40％，对上[[消化道出血]]的止血效果较好。一般用[[奥曲肽]]，可用0.1mg加入10％葡萄糖[[静脉推注]]，继以每小时25～50μg加入10％葡萄糖1000ml中滴注24小时。

2.三腔气囊管压迫止血

适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、[[吸入性肺炎]]等并发症发生。

3.纤维内镜直视下止血

目前常用的有：

① 局部喷洒5％碱式硫酸铁溶液。

② 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、[[组织液]]立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。

③ 经内镜注射[[硬化剂]]至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼[[肝酸]]油钠等。一般多主张注射后用H2受体拮抗剂或奥美拉唑，以减少硬化剂注射后因胃酸引起溃疡与出血。

④ 经内镜作高频[[电凝]]止血或[[激光]]止血，成功率可达90％以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者。

4.经皮肝[[胃冠状静脉栓塞术]]（PTO）

PTO用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。

5.手术治疗

经上述处理后，大多数[[上消化道大出血]]可停止。如仍无效可考虑手术治疗。食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低[[死亡率]]，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术，如并发溃疡[[穿孔]]、[[幽门梗阻]]或疑有恶变者宜及时手术。

[[分类:内科]][[分类:消化系统疾病]]
==参看==
*[[老年病防治/上消化道出血|《老年百病防治》- 上消化道出血]]
==健康问答网关于上消化道出血的相关提问==
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